г) мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися».

Каждый пациент индивидуален и не всегда вписывается безукоризненно в критерии диагноза. Но мы видим, что ее состояние больше подходит под критерии ОКР, чем шизофрении. Сложность диагностики еще в том, что несмотря на наличие в современных классификациях относительно четких критериев, психиатр оценивает их субъективно. Что считать галлюцинациями? Правда ли снижена существенно работоспособность? Насколько значима апатия?

Эти вопросы психиатр скорее решает из относительно субъективной оценки им самим и пациентом выраженности страдания и влияния симптомов на повседневную жизнь. К сожалению, это лучшее, что сейчас возможно. Не существует абсолютно объективных методов диагностики в психиатрии. Современный психиатр понимает, что нет четкой границы между здоровьем и расстройством, что это грань условна.

Хотя классификации, о которых я упомянул, несовершенны, но они созданы на основе консенсуса между исследователями и экспертами из разных регионов и стран, опираются на исследования, которые критически оцениваются.

Раньше исследования были менее масштабны и строги. Чуть ли не в каждой стране были свои существенные различия в диагностике и лечении, опиравшиеся на мнения авторитетных профессоров и не очень достоверные исследования. Даже в разных городах одной страны были эти различия.

До сих пор в некоторых отечественных руководствах упоминаются «школы психиатрии»: французская, немецкая, советская и др. Причем советская делилась на ленинградскую и московскую.

Московская школа, как раз и была представлена идеями Андрея Снежневского. Они на первый взгляд логичны. Раз психиатрия – это медицина, а психические расстройства – самые настоящие болезни, то у шизофрении, как и любой другой болезни, должны быть какие-то первые едва заметные симптомы, признаки, так называемый продромальный период. По аналогии с инфекционным заболеванием. А если психиатр их увидит, то сможет ее вылечить на ранней стадии и предотвратить ухудшение.

Так как у шизофрении нет специфических симптомов, а переживания, с ними схожие встречаются у всех, то при желании можно поставить диагноз шизофрении любому. В диагностике врач опирался на абсолютно субъективные трактовки особенностей переживаний и поведения, которые кто-либо из авторитетных авторов, считал шизофренией. Это было удобно в использовании психиатрии для борьбы с оппозицией. Петр Абовин-Егидес, критиковавший режим в СССР за «симбиоз государственного рабовладения, государственного феодализма и элементов государственного капитализма», в 1969 году попал в психиатрическую больницу. Вот как он описывает разговор с психиатром:

«…Я предстал пред очи «самого» Даниила Романовича, т. е. профессора Лунца – главного полицейского психиатра. Он просверлил меня – очередную жертву – узенькими глазами, ехидно улыбаясь. Первый вопрос оказался, увы, все тем же – о бороде. Я удивился: маститый ведь профессор, а топчется все на том же банальном месте.

– Так почему вы все-таки отпустили бороду?

– Знаете, чисто случайно: однажды парикмахер снял мне немного больше волос, чем я просил, и прическа оказалась у меня, как у партийных функционеров, похожих даже внешне друг на друга и подражавших Сталину даже в прическе, – я огорчился и компенсировал это тем, что решил отпустить бороду.

– Вот, вот, симптоматично… – забарабанил он пальцами по столу.

– Ну, а Маркс, Ленин, Фидель? Тоже… симптоматично?..

– Ха, все в сонме великих обитаете, в окружении классиков видите себя… Ну, ладно. Обратимся к главному: что за цели вы преследовали этой писаниной? – показывает он на лежащую перед ним папку.

– Ничего больше, кроме того, что там написано: подлинную демократизацию нашего общества, без чего социализм не может быть равен своему понятию…

– Вот это и есть реформаторство как обычный признак паранойяльного состояния…»

Профессор Лунц совмещал работу психиатра со званием полковника КГБ и даже носил форму. Этот разговор выглядит правдоподобно. До сих пор многие психиатры рассуждают в таком стиле. Я сам не раз наблюдал такую «диагностику», отталкивавшуюся от чтения пациентом Кастанеды или увлечения буддизмом. Для последователя Снежневского в первую очередь важно найти и обнаружить шизофрению у каждого пациента, что не так уж трудно с такой расширительной диагностикой.

В ленинградской школе были склонны к более объективной психиатрии. В ее понимании она должна стать естественно-научной дисциплиной. Ленинградские психиатры старались в первую очередь найти органические (когда есть повреждение головного мозга) болезни, а потом уже ставить шизофрению. Хотя это тоже мифология, только биологическая, учитывая ограниченные возможности того времени для объективного исследования головного мозга. Диагноз органического заболевания тоже ставился на основании крайне субъективных критериев.

Настольной книгой по психофармакологии, науке об использовании лекарств в психиатрии, для врачей долгое время было руководство Григория Авруцкого (1924–1993 гг.). Одна из главных идей книги: нужны максимально переносимые дозы с самого начала, чтобы оборвать развитие болезни. Добавим к этому авторитарную обстановку позднесоветского общества. И мы получаем рецепт карательной психиатрии.

Когда я учился в 2012 году в интернатуре, я спросил зав. отделением какую книгу мне почитать. Он сказал мне: «Авруцкого. Ничего не изменилось с тех пор все равно».

Глядя в прошлое, легко видеть ошибки коллег. Вряд ли многие из них осознанно вредили пациентам. Несовершенство методов диагностики и лечения и политическая обстановка делали их заложниками системы. Скорее всего, они искренне верили в пользу своего дела.

Я привел это длинное отступление потому, что в российской психиатрии эти традиции до сих пор живы, к сожалению. В современных отечественных руководствах и публикациях повторяются схожие идеи, нет последовательного признания и осуждения прошлых ошибок. Скорее наблюдается тенденция отрицать их. Многие психиатры до сих пор мыслят в духе школы Снежневского.

Вернемся к Максиму. Затем он обратился к психиатру, который позиционировал себя как сторонника современной доказательной психиатрии. Тот не стал смотреть строгим взором и искать шизофрению. Хотя старшие коллеги пытались его этому научить. Он посещал иногда зарубежные конференции, читал зарубежные учебники. Иван, этот психиатр, предположил, что у Максима СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности) и депрессивный эпизод легкой степени. При СДВГ есть значительные трудности с концентрацией внимания, невнимательность и рассеянность, связанные вероятно с нейробиологическими особенностями. Начинаются эти проблемы в детском возрасте и иногда, но не всегда сопровождаются повышенной двигательной расторможенностью. Врач рассказал о различных вариантах лечения: есть медикаментозное лечение, есть психотерапевтическое. Рассказал о преимуществах и недостатках того и другого.

Максим понял, что его состояние не настолько тяжелое, чтобы непременно принимать лекарства, что он может улучшить состояние психотерапией. В первую очередь избавиться от депрессии.

Этот психиатр занимался психотерапией. Он получил дополнительную квалификацию врача-психотерапевта и прошел курс обучения краткосрочной психодинамической терапии. Это направление терапии, вышло из психоанализа, но от него существенно отличается и имеет научно подтвержденную эффективность. В ней пациент учится осознавать свои внутренние конфликты и противоречия. Психиатр сказал, что лучше будет не совмещать две роли в одном лице, хотя некоторые специалисты так делают, и порекомендовал обратиться к другому психотерапевту, тоже психиатру по базовому образованию.

Он занимался когнитивно-поведенческой психотерапией, наиболее изученной в настоящее время и опирающейся на идею о взаимосвязи мыслей, эмоций и поведения. Ее цель – научить пациента регулировать эти взаимосвязи.

Они провели пять сессий. Во время первых двух встреч они тщательно проанализировали особенности мышления, эмоциональных переживаний и поведенческих реакций Максима, выстроили отношения, обозначили проблемы и цели, обсудили, как будет проходить работа.

Но через какое-то время у Максима возникли непредвиденные расходы. Он уже не смог позволить оплачивать психотерапию. Поэтому психотерапевт предложил ему пойти к коллеге. Коллега занимался точно также когнитивно-поведенческой психотерапией. Но по образованию был психологом, а не психиатром, и с меньшим опытом. Стоимость его работы была ниже. Хотя не всегда психотерапия у специалиста с психологическим образованием стоит дешевле, но такая тенденция есть. Качество психотерапии не зависит от того, психиатрическое или психологическое образование у психолога.

Завершив терапию через 20 сессий, Максим не стал другим человеком. Но многое в его жизни изменилось. Он освоил несколько инструментов для работы с тревогой и депрессией, узнал свои глубинные убеждения о себе, мире и окружающих и стал их корректировать, когда они ему мешали. Также в ходе терапии он продолжал совместно с психотерапевтом работать над управлением своим временем и финансами, как и в коучинге.

Затем он вновь обратился к психиатру, чтобы оценить состояние, и тот предложил ему использовать лекарство, чтобы устранить оставшиеся проблемы с невнимательностью. Для этого Максим стал принимать атомоксетин, который увеличивает уровень норадреналина в префронтальной коре головного мозга, что значительно повысило его внимательность и способность к концентрации.

Различие в работе между коучем, психотерапевтом или психиатром не столько в уровне тяжести проблемы, хотя оно есть, но в теоретической модели и целях. Хотя на практике получается, что коучинг более эффективен при отсутствии выраженных психологических проблем и расстройств, психотерапия – в работе с легкими и умеренными психическими расстройствами, а лечение у психиатра – с тяжелыми психическими расстройствами. Но это не исключает возможности использовать психотерапию у человека с тяжелым расстройством, а психиатрическое лечение – с легким. Одно из них будет основным, а другое – дополнительным. При этом человек с расстройством, даже шизофренией, вполне может проходить коучинг, если расстройство не мешает этому процессу.

Задача коучинга – достижение положительных целей в жизни и работе. Его модель нацелена на поиск ресурсов и возможностей. В психотерапии – цель – устранение психологических проблем, а ее модель основана на выявлении психологической проблемы. В психиатрии цель – лечение психического расстройства, а модель – медицинская, но существуют не только фармакологические методы, используются, например, транскраниальная магнитная стимуляция, электросудорожная терапия и светотерапия. Еще психиатр может наблюдать динамику состояния пациента, которому требуется только психотерапия.