Глава 2
Терапевтический подход к браку и сексуальности

Сексуальность в супружеских отношениях отражает физические аспекты ранних отношений ребенка и матери, которые исчезают тогда, когда ребенок начинает самостоятельно удовлетворять свои физические потребности, и которые проявляются вновь во взаимозависимости взрослой сексуальности. Серия диаграмм на рисунке 2—1 поможет нам исследовать эти отношения.

Вначале зародыш физически и психологически живет целиком внутри матери, пронизывая ее внутреннее пространство глубокой связью с сознательными и бессознательными частями ее организации, в то время как она хранит в себе будущую психологическую организацию зародыша.

С рождением устанавливается психосоматическое партнерство (Winnicott, 1971). При рождении внутриутробный физический симбиоз сменяется физическим партнерством, в момент рождения приобретается общий физический опыт. Почти во всех случаях мать уже исполнила роль обеспечивающей поддержку среды – не только своим телом, но и тщательным планированием появления младенца. В семьях, состоящих из двух родителей, отец, как правило, играет важную роль в заблаговременной поддержке матери и в обеспечении внешнего подкрепления отношений младенца и матери еще до момента появления ребенка.

В первые месяцы в психосоматическом партнерстве преобладает физическое взаимодействие. Как известно, младенец много спит, но когда пробуждается, значительную часть времени о нем постоянно заботятся: ему меняют пеленки, его кормят, держат на руках, раскачивают, купают. Существуют и другие компоненты партнерства, не столь явно основанные на физических потребностях, такие, как взаимодействие посредством взгляда и использование голоса, но даже эти ранние формы отношений проще описать через их физические, биологически обусловленные характеристики, чем через эмоциональное значение, которое мы им приписываем.

Рис. 2–1. Переход от соматического партнерства перед рождением к установлению психосоматического партнерства при рождении. Переходная зона, поперек которой устанавливается психосоматическое партнерство, служит связующим звеном и подкрепляется благодаря ее близкому контакту с физической поддержкой со стороны матери.

Рис. 2–2. Самое раннее психосоматическое партнерство между матерью и младенцем. Оно служит начальной точкой организации психики младенца и матери как матери. Когда физический компонент отношений убывает, на первый план выходит область переходных отношений и переходных феноменов, наследующая основные свойства психосоматического партнерства. Она по-прежнему тесно связана с функциями поддержки.

На рисунке 2—2 мы продолжаем демонстрировать путь развития отношений между младенцем и матерью. В этот ранний период мать содействует развитию ребенка посредством физического взаимодействия, а также зрительного и вокального общения, через которое она передает материал, ускоряющий психическое формирование младенца. Это происходит посредством физического взаимодействия, но даже в самом начале существует нефизический аспект этой зоны, а именно область переходных феноменов (Winnicott, 1951, 1971). В этой области младенец обнаруживает новые вещи, включая недавно открытые аспекты матери, которые она выставляет так, чтобы он их нашел. И все же родители воспринимают эти аспекты как собственные изобретения младенца, как часть их ребенка. Младенец обнаруживает свое «я» и влияние своего «я» на мир; этот процесс подробно описан Штерном (1985).

Физический аспект партнерства между младенцем и матерью со временем быстро уменьшается. Мы можем отметить, что хотя между матерями и малышами по-прежнему происходит активное физическое взаимодействие, оно не такое интенсивное, как вначале. Даже в шесть или восемь месяцев младенцы проводят гораздо больше своего времени, созерцая широкий мир, а не только исследуя своих матерей. В этот период психосоматическое партнерство все более превращается в психологическое сотрудничество и взаимодействие. Внутренний мир младенца продолжает организоваться под влиянием этих взаимодействий. Область переходных отношений становится шире, больше контролируется младенцем и менее конкретно связывается с матерью. Нужно, однако, заметить, что возникновение переходной области было связано с обеспечиваемой матерью заботой: таким образом, на протяжении всей жизни сохраняется важная связь между переходной областью отношений, качеством заботы и потребностью ребенка или взрослого в заботе. Когда имеется гарантированная и надежная забота, удовлетворительные отношения, установленные в переходной области, содействуют построению безопасных внутренних объектов. И наоборот, переживание непомерно плохих объектных отношений в ситуации недостаточной заботы будет усиливать потребность в заботе в текущих отношениях.

Секс и психосоматическое партнерство

Психосоматическое партнерство порождает все отношения, включая сексуальные отношения взрослого человека. Тем не менее, взрослые сексуальные отношения – это лишь иное приносящее радость психосоматическое партнерство в зрелом возрасте, предполагающее объединение физических и психологических аспектов интимности, которое было присуще отношениям младенца и матери. Именно этим старым наследием, усиленным физическим удовлетворением, объясняется их острота.

Подростковая сексуальность, которую, хотя и следует, несомненно, квалифицировать как психосоматическую и приносящую удовольствие, все же представляет собой период обучения, предшествующий полностью взрослым отношениям. Подростковый возраст должен быть периодом упражнения, промежуточной станцией на пути к долговременным взрослым отношениям, стадией экспериментирования без завышенных ставок отношений, основанных на обязательствах.

Физическая сексуальность важна для укрепления эмоциональных контактов. В благоприятном случае сексуальная связь вновь пробуждает силы, присущие психосоматическому партнерству, резонируя с любовью и заботой внутренних объектов партнеров. Но когда сексуальные отношения не складываются, происходит усиление констелляций, характеризующихся расщеплением и подавлением объекта, неутоленной тоской по возбуждающему объекту, фрустрацией и неизбывным гневом на отвергающий объект. Адекватное сексуальное приспособление поддерживает развитие любви в период ухаживания, а впоследствии укрепляет брачные узы, отвлекая от передряг повседневной жизни и поддерживая пару в напряженное время. Однако фрустрирующие или внушающие тревогу сексуальные отношения подрывают чувство доверия и безопасности, ослабляют другие потоки любви и заботы и не способны укреплять узы брака.

Секс, фундаментальная часть процесса установления прочной связи, содействует установлению взаимных обязательств как в процессе формирования, так и в период зрелых отношений. Поэтому секс также повышает вероятность отвержения, разочарования и гнева, когда сексуальное взаимодействие терпит неудачу или отношения прекращаются. Качество сексуальной жизни тесно связано с качеством взаимной заботы в браке. Поскольку хорошие сексуальные отношения опираются на надежные отношения взаимной заботы, они также выполняют функцию взаимной поддержки партнеров, состоящих в браке. В этом надежном и безопасном контексте возникает центр поддержки и заботы, в котором происходит глубокая бессознательная коммуникация между внутренними объектами посредством взаимной проективной идентификации.

На стадии ухаживания или на ранней романтической стадии любви сексуальная жизнь окрашена возбуждающими аспектами отношений. Если роман продолжается, возбуждающие качества объекта должны затмевать его отвергающие качества, чтобы области функционирования центрального Эго оказались наполненными возбуждением. Это нормальный аспект формирования новой первичной связи. Сексуальность – это атрибут, повсеместно необходимый для создания связи на пути к браку. Это не означает, что пара должна иметь физический контакт; это означает, что эмоциональная сексуализация происходит независимо от того, увенчиваются или нет эти отношения половым актом. В результате искажения психологической жизни возникает тенденция к вытеснению нормальных отвергающих аспектов объекта либо путем помещения их под поверхностный слой активности возбуждающего объекта и идеализации, либо – под их влиянием – путем их проекции за пределы пары во внешний мир. Так, Ромео и Джульетта вмещают в себя всю возбуждающую идеализацию возбуждающего объекта, а также антагонистический мир, населенный их собственными спроецированными, но отвергнутыми опасными импульсами.

С заключением брака или взятием на себя эквивалентных обязательств каждый из партнеров уже не может игнорировать проблемы, связанные с отвергающим объектом. Как только отношения утверждаются в качестве постоянных первичных отношений, как это часто, но не всегда бывает с заключением брака, все аспекты личности каждого из партнеров требуют признания и принятия.

В том случае, если у одного или у обоих партнеров возбуждающий объект хрупкий, возбуждение и сексуализация отношений могут оказаться во власти отвергающего объекта и Эго. Именно по этой причине мы часто видим заметное уменьшение интереса к сексу после заключения брака. Мужчины или женщины, которые осознанно или бессознательно боятся секса, потому что он связан с порождающими тревогу объектными отношениями, вполне могут испытывать удовольствие и сексуальное возбуждение в период ухаживания, но эти чувства исчезают, как только их связь представляется гарантированной.

Все точки развития в цикле супружеской жизни могут вызывать у пары напряжение: рождение первого или очередного ребенка, изменения в карьере, новые проблемы, возникающие у детей на разных стадиях, таких, как эдипова стадия или пубертатный период, новые стадии развития в зрелом возрасте, такие, как кризис среднего возраста или старение. Все эти переходные периоды в жизни содержат в себе двоякие возможности: развитие и возрождение или угрозу и отступление. И каждый из этих угрожающих аспектов может подорвать сексуальные отношения пары.

Секс выражает не только нежную сторону отношений, добавляющую энергию и возбуждение в созидательную жизнь пары, но и выражает трудности, проистекающие от общей для пары системы отвергающего объекта. Достаточно хорошая сексуальная жизнь поддерживает все связи пары, обеспечивая успокоение и поддержку в минуты внутреннего напряжения, и, принося радость, восстанавливает в паре узы любви. Отсутствие секса имеет противоположный эффект, усугубляя проблемы, распространяя фрустрацию и ощущение непринятия и ослабляя связи. Поэтому можно ожидать, что проблемы сексуальности в паре будут заявлять о себе в полный голос. Сексуальная дисфункция является вторичной проблемой в паре, сексуальная жизнь которой нарушена главным образом из-за общих отношений, но она является первичной проблемой, если имеется ситуативная тревога, связанная с совершением акта, недостаток знаний о сексуальном функционировании или ухудшение физического состояния. Хорошо обученные психодинамические терапевты могут оказаться недостаточно подготовленными для работы с последними случаями, которые не отягощены патологией, связанной с отношениями, тогда как терапевты, обученные работе с сексуальными нарушениями, но не психодинамической психотерапии, могут недооценивать первичную роль проблем, порождаемых объектными отношениями, в возникновении многих сексуальных расстройств. В этой книге мы постоянно приводим примеры и тех, и других случаев. Тем не менее, на наш взгляд, плохие сексуальные отношения чаще всего являются следствием проблем в объектных отношениях, а неудовлетворительный секс усугубляет затем эти проблемы.

Терапия сексуальных расстройств в браке

Терапия, нацеленная на оказание помощи парам в браке, появилась в клинической области значительно раньше, чем непосредственная терапия сексуальных проблем. Первое время попытки помочь людям в браке основывались с психодинамической точки зрения главным образом на понимании индивида, начиная с попытки Флюгеля (Flugel,1921) применить психоанализ к браку. В других работах, таких, например, как книга под редакцией Паолино и Макреди (Paolino, McCready, 1978), индивидуальные психоаналитические теории и методы также рассматривались с точки зрения их применения к парам.

В новаторской работе Дикса (Dicks, 1967) и его коллег (Pincus, 1960; Bannister, Pincus, 1965) из Института изучения брака при Тэвистокском институте исследования человеческих отношений в качестве аналитического подхода к супружеской терапии впервые рассматривалась теория объектных отношений. Тем не менее, в то время еще не было упоминаний ни о непосредственной работе с взаимодействием пары, ни о ясном понимании роли сексуальности в браке.

Это не удивительно. Первая книга Мастерса и Джонсон «Сексуальная реакция человека» была опубликована в 1966 году. Работа, связанная с непосредственной терапией сексуальных расстройств, пока еще проводилась только урывочно, без какой-либо организующей теории или какого-либо подхода. Когда терапия сексуальных расстройств внезапно вышла на сцену в 1970 году вместе публикацией «Недостаточность человеческой сексуальности», Мастерс и Джонсон использовали в своей работе теорию воспитания и поведения. Они оставили в стороне психодинамическую теорию и интерпретацию, не очень разбираясь в ней и, в частности, полагая, что интерпретация лежащих в основе причин здесь неуместна. Тем не менее, они выявили, что множество причин сексуальной дисфункции кроются в тревожности, связанной с взаимодействием пары, которая, как они полагали, близка к осознанию.

Например, они описали феномен наблюдения, когда мужчина словно со стороны наблюдает за тем, как у него происходит эрекция, опасаясь потерпеть неудачу, и тем самым своей тревогой эту неудачу форсирует. Понятие наблюдения является важным вкладом в понимание того, каким образом тревога по поводу ситуации в качестве фактора, существующего независимо, приводит к сексуальной неудаче. Детальные описания Мастерса и Джонсон сексуальной физиологии и цикла сексуальной реакции позволили нам прийти к пониманию того, что лежит на поверхности, и тем самым взаимодействия поверхности и глубины, которое раньше у нас совершенно отсутствовало. Мы больше не были ограничены предположениями, подобными тем, что были сделаны Фрейдом на основе глубинного анализа, что зрелая женская сексуальность характеризуется вагинальным оргазмом. Теперь мы могли рассматривать механизм оргазма как физиологический механизм, который иногда является невосприимчивым, а иногда восприимчивым к тому, что происходит с внутренним объектом. В своей практической деятельности мы обнаруживаем, что переживание оргазма отнюдь не является свидетельством эмоциональной зрелости. Клинический опыт подтверждает мнение Каплан (Kaplan, 1974), что большинство женщин не могут получить оргазм от стимуляции исключительно пенисом. Фишер (Fisher, 1972) установил, что только 20% исследованных им женщин были способны с большой вероятностью достичь оргазма при половом акте без помощи руки. Из 3000 женщин, опрошенных Хайтом (Hite, 1976), 30% испытывали оргазм при половом акте в результате стимуляции одним только пенисом, а остальные 70% нуждались в дополнительной стимуляции клитора рукой.

Элен Сингер Каплан в своей работе «Новая сексуальная терапия» (Kaplan, 1974) проложила путь к интеграции аналитического и бихевиорального подходов к рассмотрению пар, представив первые примеры объединенной работы с супружескими парами, которая охватывала весь спектр проблем. В рассматриваемых случаях она исследовала развитие отношений индивида, но также опиралась на глубокое понимание физиологии сексуального функционирования. Она пришла к выводу, что в актуальных отношениях каждый из партнеров воспроизводит взаимодействие с прежними первичными фигурами. Она также изучила различные способы поведения, которые те обнаруживали, оказавшись в тупике в сексуальной сфере.