Это исследование было весьма обнадеживающим, но по нескольким причинам требовало повторения. Во-первых, положительный результат мог быть случайным. В науке считается, что результат надежен только в одном случае: если его можно повторить в разных условиях. Во-вторых, исследование проводилось с участием пожилых пациентов, поэтому было бы полезно узнать, помогает ли библиотерапия людям всех возрастов. В-третьих, контрольный период после исследования был слишком короткий. У многих депрессия становится хроническим расстройством и характеризуется рецидивами. Контрольные исследования пациентов, получавших препараты и проходивших психотерапию, нередко разочаровывали: у немалой доли пациентов наблюдались рецидивы, зачастую в течение первого года после лечения или даже раньше. Главный вопрос заключался в следующем: насколько стабильны результаты нового лечения библиотерапией? И, наконец, многие из пациентов страдали от легкой или умеренной депрессии. А насколько эффективной была бы библиотерапия для пациентов с более выраженной депрессией?

В исследовании, опубликованном в Journal of Consulting and Clinical Psychology в 1995 г., доктора Кристина Джеймисон и Форрест Скоджин изменили условия, чтобы найти ответы на эти вопросы. Во-первых, исследователи расширили круг участников до 80. Во-вторых, они наблюдали за пациентами в течение трех месяцев после окончания четырехнедельной библиотерапии и через три года провели контрольное исследование. В-третьих, в исследовании принимали участие не только пациенты старше 60 лет. В-четвертых, проблема каждого испытуемого должна была соответствовать критериям большого депрессивного эпизода. Обычно такой вид депрессии лечат психиатры в амбулаторных и стационарных условиях. Это позволило исследователям установить, помогает ли библиотерапия людям с более тяжелой степенью депрессии, а не только пациентам с легкими перепадами настроения.

В остальном условия исследования были схожи с первым. Ученые случайным образом распределили 80 пациентов по двум группам. В первой группе пациентам выдали экземпляр «Терапии настроения» и попросили их прочитать ее за четыре недели. Эту группу назвали «группа немедленной библиотерапии». Ее участники также получили буклет с пустыми бланками, чтобы при желании они могли выполнить какие-нибудь упражнения по самопомощи из книги.

Остальным пациентам сказали, что они помещены в список ожидания на четыре недели до начала лечения. Вторую группу – контрольную – назвали «группа отложенной библиотерапии»: им выдали «Терапию настроения» только через четыре недели. Это было необходимо для того, чтобы понять, что улучшение состояния пациентов в группе немедленной библиотерапии произошло не само собой, просто с течением времени.

Рис. 2. Результаты шкалы Гамильтона и гериатрического теста для оценки депрессии в группе отложенной библиотерапии. Более высокие показатели означают более тяжелую степень депрессии. Эти пациенты не получали «Терапию настроения» в течение первых четырех недель исследования и не смогли улучшить свое состояние. Затем им выдали книгу, и их состояние значительно улучшилось в течение следующих четырех недель. *p < 0,05

Во время первичного измерения уровня депрессии ученые выдали всем пациентам по два теста. Первый – шкала депрессии Бека, традиционный тест самооценки состояния (пациенты выполняют его сами), а второй – шкала Гамильтона для оценки депрессии (выполняется под наблюдением специалистов по работе с депрессией).

Как видно из рис. 3, в начале исследования между группами не было разницы в уровне выраженности депрессии. Средний уровень в обеих группах составлял около 20 баллов и выше. Это говорит о том, что эти пациенты страдали от более тяжелой депрессии, чем пациенты первого исследования, и были больше похожи на пациентов, участвовавших в большинстве исследований антидепрессантов и психотерапии с контролируемым результатом. Так, этот показатель почти идентичен среднему уровню депрессии примерно 500 пациентов, обратившихся в мою филадельфийскую клинику в конце 1980-х.

Раз в неделю пациентам обеих групп звонил ассистент и по телефону проводил тестирование по шкале Бека. Он также отвечал на вопросы по исследованию и мотивировал пациентов из группы немедленной библиотерапии дочитать книгу за четыре недели. Звонки ограничивались 10 минутами. Психотерапия в процессе не проводилась.

По прошествии четырех недель две группы сравнили. Как показано на рис. 3, состояние пациентов из группы немедленной библиотерапии значительно улучшилось. Средний показатель обоих тестов был около 10 или ниже – как считается, в пределах нормы. Эти изменения в уровне выраженности депрессии рассматриваются как значимые – статистически и клинически. Также видно, что результат этих пациентов сохранялся в течение последующих трех месяцев, и у них не было рецидивов. После завершения «лечения» даже отмечалась тенденция к дальнейшему улучшению состояния. Показатели уровня депрессии при повторном тесте через три месяца были еще ниже.

Состояние пациентов в группе отложенной библиотерапии, напротив, почти не изменилось – так и осталось на отметке 20 баллов через четыре недели. Затем Джеймисон и Скоджин выдали пациентам «Терапию настроения» и попросили прочитать книгу в течение следующего месяца. Их состояние через четыре недели улучшилось схожим образом, как в группе немедленной библиотерапии в первые четыре недели. На рис. 3 видно, что в обеих группах не наблюдалось рецидивов, успех «лечения» показал и повторный тест через три месяца.

Это исследование подтверждает результаты первого: «Терапия настроения» дает значительный и длительный антидепрессивный эффект. Ученые провели несколько дополнительных исследований, чтобы измерить силу антидепрессивного воздействия «Терапии настроения». Во-первых, они, руководствуясь принципами DSM – официального «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» Американской психиатрической ассоциации, определили долю пациентов, которые в соответствии с диагностическими критериями большого депрессивного эпизода действительно поправились. В конце первых четырех недель состояние 70 % пациентов из группы немедленной библиотерапии перестало соответствовать диагностическим критериям большого депрессивного эпизода. В группе отложенной библиотерапии только 3 % пациентов поправились за первые четыре недели. Эти результаты соответствуют результатам тестов по шкале Гамильтона и Бека. Через три месяца после того, как обе группы прочитали «Терапию настроения», состояние 75 % из «немедленной» группы и 73 % пациентов из группы отложенной библиотерапии перестало соответствовать критериям большого депрессивного эпизода на основании DSM.

Рис. 3. Пациенты в группе немедленной библиотерапии (верхний график) получили «Терапию настроения» во время начального тестирования. Более высокие показатели означают более тяжелый уровень депрессии. Пациенты группы отложенной библиотерапии (нижний график) получили «Терапию настроения» во время тестирования через четыре недели. Бек = шкала депрессии Бека, Гамильтон = шкала Гамильтона для оценки депрессии. *p < 0,05

Далее исследователи сравнили значимость улучшения в группе библиотерапии с улучшением состояния пациентов, участвовавших в опубликованных исследованиях применения антидепрессантов, психотерапии и обоих методов. Так, в большом исследовании депрессии Национального института психического здоровья США отмечалось снижение уровня депрессии на 11,6 балла по шкале Гамильтона у пациентов, проходивших когнитивно-поведенческую терапию под наблюдением высококвалифицированных психотерапевтов в течение 12 недель. Похожее улучшение – на 10,6 балла – показали пациенты, прочитавшие «Терапию поведения» всего за четыре недели. Таким образом, уровень улучшения при лечении библиотерапией сравним с другими видами лечения, но, похоже, достигается намного быстрее. Мой личный клинический опыт это подтверждает. Очень немногие пациенты выздоравливают в течение первого месяца психотерапии.

Кроме того, доля пациентов, выпавших из исследования библиотерапии, была очень мала – около 10 %. Это меньше, чем в большинстве опубликованных исследований по использованию медикаментов или психотерапии, где доля отсеявшихся участников обычно составляет от 15 до 50 %. Наконец, после прочтения «Терапии настроения» пациенты приобрели значительно больше положительных привычек и паттернов мышления. Это отвечает замыслу книги: мы можем победить депрессию, изменив негативные паттерны мышления, которые ее вызывают.

Исследователи пришли к выводу, что библиотерапия эффективна не только в отношении пациентов, страдающих от депрессии, но также может играть существенную роль в просвещении и в программах профилактики депрессии. Они предположили, что «Терапия настроения» может помочь предотвратить серьезные депрессивные эпизоды у людей с тенденцией к негативному мышлению и легким уровнем депрессии.

Хотя результаты этого исследования крайне обнадеживают, все же трех месяцев слишком мало, чтобы понять, сколько продлится антидепрессивный эффект «Терапии настроения». Хороший оратор может зажечь толпу людей, внушив им оптимизм на какое-то время, но этот эффект зачастую быстро проходит. Та же проблема возникает и при лечении депрессии посредством психотерапии или препаратов. Через какое-то время у многих пациентов наступает рецидив. У некоторых депрессия переходит в хроническую форму, и лечить ее сложно. Такие рецидивы могут быть губительными: пациенты падают духом и теряют надежду.

В исследовании, опубликованном летом 1997 г., ученые сообщили результаты того самого контрольного исследования состояния пациентов (три года спустя), о котором говорилось выше. Авторами стали Нэнси Смит, Марк Флойд и Форрест Скоджин из Алабамского университета и Кристин Джеймисон из Медицинского центра ветеранов в Таскиги. Исследователи связались с пациентами через три года после завершения исследования библиотерапии и снова провели тесты на депрессию. Они также задали пациентам несколько вопросов, касающихся их самочувствия после исследования. Ученые выяснили, что в течение этих трех лет результат сохранялся: у пациентов не было рецидивов. Уровень депрессии по результатам новых тестов по прошествии трех лет еще немного снизился. Многие пациенты (58 %) говорили, что их настроение продолжало улучшаться и после завершения исследования.

Результаты диагностики, проведенной через три года, это подтверждают: состояние 72 % пациентов по-прежнему не соответствовало критериям большого депрессивного эпизода, а 70 % не пытались получить (и не получали) дальнейшего лечения посредством препаратов или психотерапии в течение этого периода. Хотя они испытывали колебания настроения, которые время от времени случаются у всех, примерно половина пациентов сообщила, что в моменты грусти они открывали «Терапию настроения» и перечитывали самые полезные разделы. Ученые предположили, что такие самостоятельные сеансы «поднятия настроения» могут играть важную роль в поддержании позитивного мышления после выздоровления. 40 % пациентов сообщили, что они оценили способность книги изменить их паттерны негативного мышления: так, она позволила им снизить перфекционизм и избавиться от подхода «всё или ничего».

Конечно, это исследование, как и любое другое, имело свои ограничения. Во-первых, не все пациенты «вылечились», читая «Терапию настроения». Панацеи не существует. 70 % вылечившихся – показатель, схожий с показателем выздоровления при приеме антидепрессантов, а также при прохождении когнитивно-поведенческой терапии и межличностной терапии. Радостно, что многим пациентам пошла на пользу одна лишь терапия самопомощи, однако мы прекрасно понимаем: пациенты с более тяжелой степенью депрессии или с хронической депрессией нуждаются в помощи психотерапевта и, возможно, также в приеме антидепрессантов. Здесь нечего стыдиться: разные люди по-разному реагируют на различные подходы. Хорошо, что у нас есть три вида эффективного лечения депрессии: медикаментозная терапия, индивидуальная/групповая психотерапия и библиотерапия.

Если вы решили пойти на профессиональную психотерапию, не забывайте, что для ускорения выздоровления между сеансами можно пользоваться и когнитивной библиотерапией. Строго говоря, я именно так и задумывал использовать «Терапию настроения», когда ее писал. Я и не предполагал, что когда-нибудь она сможет послужить самостоятельным видом лечения.

Возможно, вам интересно, какой же вид лечения эффективнее: антидепрессанты, КПТ или какая-то другая форма психотерапии. Да, исследователи зачастую ставят перед собой задачу сравнить эффективность лекарств и психотерапии, но терапевты, не занимающиеся исследованиями, часто сочетают эти два метода. Многие пациенты получают антидепрессанты или другие необходимые лекарства, проходя одновременно с этим психотерапию. Такая комбинация часто оказывается довольно эффективной.

Однако несколько исследований поставили под сомнение эффективность антидепрессантов, особенно при их самостоятельном использовании, без психотерапевтической поддержки. В этих исследованиях говорится, что антидепрессанты, в том числе новые, дорогие препараты, могут быть не так эффективны, как мы считали ранее. Ряд исследователей вообще пришли к выводу, что антидепрессанты ненамного эффективнее плацебо, если вообще обладают каким-либо эффектом.

Одна из таких статей была опубликована в электронном научном журнале Американской психологической ассоциации Prevention and Treatment. Первый выпуск журнала знакомит читателей с крайне противоречивой статьей под названием «Пишется "Прозак", читается "плацебо"» («Listening to Prozac but Hearing Placebo») Ирвинга Кирша из университета Коннектикута и Гая Сапирстейна, доктора философии из массачусетского госпиталя Уэствуд-Лодж. Авторы тщательно изучили 19 исследований с контролируемым результатом, сравнив большое количество разных антидепрессантов, включая СИОЗС, такие как «Прозак», с двумя видами плацебо (таблетки с инертным наполнителем) при лечении депрессии. «Неактивное» плацебо – это таблетки, в которых активные ингредиенты отсутствуют. «Активное» плацебо – это таблетки, при приеме которых могут возникнуть побочные действия, например, антигистаминные препараты, вызывающие сухость во рту и сонливость, но не содержащие действующего вещества – антидепрессанта. Пациенты, принимающие активное плацебо, из-за побочных эффектов скорее поверят в то, что принимают настоящий антидепрессант.

Ученые выяснили, что эффективность «неактивных» плацебо в среднем составляет 75 % эффективности лучших антидепрессантов. Что это значит? Предположим, на первом этапе программы вы набрали 25 баллов при прохождении теста оценки депрессии (например, моего чек-листа депрессии). А теперь давайте представим, что вы принимаете участие в исследовании, где сравнивают плацебо и антидепрессанты, такие как «Прозак», но вы не знаете, что вам дали – антидепрессант или плацебо.

Если вы получили антидепрессант, ожидается, что, согласно данным в опубликованных исследованиях, уровень вашей депрессии уменьшится на 8 баллов. Это означало бы значительное улучшение. Но при 17 баллах вы все равно ощущали бы выраженную депрессию. Нормальным показателем считается результат менее 10 баллов, еще лучше – менее 5. Поэтому при таком уменьшении вам все равно потребовалось бы дополнительное лечение, чтобы довести дело до конца, например когнитивно-поведенческая терапия.

Теперь представьте, что вы попали в группу плацебо и получили инертную таблетку, которая только выглядит как «Прозак». Ожидаемое снижение уровня депрессии составило бы 6 баллов – почти столько же, сколько и при терапии антидепрессантами. Более того, разница в эффективности между настоящим лекарством и плацебо составила бы всего 2 балла – любому понятно, что это очень мало.