© Денис Федоряка, 2021

ISBN 978-5-4483-4684-2

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Благодарности коллегам

Автор хочет выразить искреннюю признательность тем коллегам, которые способствовали появлению этого краткого пособия: президенту Российской психотерапевтической ассоциации (РПА), д. м. н., проф. Бабину Сергею Михайловичу за предоставленную возможность издания пособия, д. м. н. Назырову Равилю Каисовичу, под руководством которого совершенствовалась клиническая практика; президенту Санкт-Петербургского Балинтовского общества профессору, д. м. н. Винокуру Владимиру Александровичу; супервизору РПА, профессору, д. м. н. Кулакову Сергею Александровичу за супервизорскую поддержку, согласие рецензировать текст и предоставление методических материалов, исполнительному директору РПА Хетрик Светлане за организационную поддержку и развитие супервизионного направления деятельности в психотерапии.

Об авторе: врач-психотерапевт, сотрудник Института мозга человека им. Н. П. Бехтеревой РАН; супервизор Российской психотерапевтической ассоциации; аккредитованный супервизор Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги; член Балинтовского общества; соавтор и научный редактор монографии и нескольких методических рекомендаций по психотерапии; руководитель авторского обучающего курса по супервизии в психотерапии и психологическому консультированию.

Введение

Супервизия в той или иной форме является обязательной составляющей частью подготовки и повышения квалификации специалистов в области психотерапии. Варианты взаимодействия между людьми, которыми оперирует как личностно-ориентированная, так и симптоматическая терапия, настолько бесконечно разнообразны, что, несмотря на профессиональный и жизненный опыт, формальный статус психотерапевта, испытание сложностями неизбежно. Это могут быть сложности общего порядка, идущие от недостаточной информированности, опыта или эмоционального выгорания терапевта, или частного – такие, как вопросы контрпереноса, личных отношений с пациентом, слепых пятен, технических аспектов проводимой психотерапии.

Супервизия – это один из методов теоретического и практического повышения квалификации специалистов в области психотерапии, социальной работы и др., в форме их профессионального консультирования и анализа целесообразности и качества используемых практических подходов и методов психотерапии. Супервизия – это процесс, во время которого супервизор и супервизируемый вместе узнают что-то новое о клиенте, друг о друге, о себе. Супервизия позволяет специалистам акцентировать внимание на цели и направлении их работы, формировать системные подходы к стратегии и тактике проводимого лечения, планировать и прогнозировать эффекты терапии и вмешательств, а также осознавать свои ошибки и корректировать индивидуальные планы терапии клиента и его лечения.

Клиническая супервизия заботится о реальной работе супервизируемых в таких областях, как терапевтические отношения, благо клиента (client welfare), допуск на клиническую работу и приемлемость вмешательств, клинические навыки и прогноз. Другими словами, клиническая супервизия уделяет внимание слабым профессиональным и личностным сторонам супервизируемого, напрямую влияющим на благо клиента.

Предлагаемый нами вариант супервизии, относящийся к клинической специфичной модели, решает задачи как административные, связанные с необходимостью обучения, общей оценки компетентности, организации процесса терапии и консультирования, так и содержательные, предполагающие помощь в самом процессе психотерапии. Первый блок задач является универсальным, вне зависимости от методических предпочтений психотерапевтов или клинических показаний к той или иной психотерапии. Содержательные задачи предлагается решать, используя в качестве объединяющей базы отечественный личностно-ориентированный подход (и психологию отношений), отнесенный, как показали многочисленные исследования, к психодинамическому направлению психотерапии. В его развитии происходит постепенное смещение основного фокуса терапии от процессов осознания внутриличностных конфликтов и причинно-следственных связей к процессам взаимоотношений и отношений участников психотерапии. При этом классические психодинамические задачи по-прежнему нуждаются в терапевтическом решении, но несколько иным способом. Соответственно, меняется и фокус содержательной части представляемой модели супервизии, что никак не мешает работе над административной частью.

В ходе супервизии конкретного клинического случая супервизор ориентируется на запрос супервизируемого. Ориентиром может являться представление о психотерапии отношений на основе теории отношений В. М. Мясищева как ведущей теории и практики психотерапии. Наличие ориентира не исключает возможности помощи супервизируемым относительно используемых методов и направлений психотерапии (при наличии соответствующих возможностей супервизора), поскольку теория отношений обладает мощным интегративным потенциалом.

Базовая модель психотерапии

Учитывая специфичность предлагаемой модели супервизии, необходимо дать краткое определение сути метода, на который мы опираемся в клинической работе.

Психотерапия отношений – это дальнейшая разработка и развитие патогенетической (личностно-ориентированной) психотерапии, на базе теории отношений В. Н. Мясищева и отечественной философии. Основным лечебным фактором в такой психотерапии являются отношения психотерапевта и пациента во всех возможных аспектах. Основная задача психотерапевта – вступить во взаимоотношения с пациентом и в них раскрыть собственное отношение к тем или иным аспектам жизни пациента внутри и вне психотерапевтического процесса. Это побуждает пациента к ответному движению в сторону взаимоотношений с психотерапевтом и к собственному самораскрытию различных сторон отношения к действительности, что приводит к выздоровлению. Остальные задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, описанные в литературе (например, поиск и осознание внутриличностных конфликтов, эмоциональный коррективный опыт), также реализуются в процессе терапии. Сохраняется и определенная этапность проводимой работы, характерная для оригинальной модели.

Отличием от других вариантов патогенетической психотерапии является активное использование сложившихся в терапии взаимоотношений между участниками, приводящих к излечению одного из них и личностному росту обоих. Важно, что такой подход вполне согласуется с психологической базой, а именно – с психологией отношений. Отношения в этом контексте рассматриваются шире, чем только внутрипсихическая жизнь человека. Это также и взаимоотношения с окружающим миром вообще. Появление взаимоотношений между терапевтом и пациентом и фокусировка на них в ходе психотерапевтического процесса ведут к осознанию отношения пациента к действительности, а самое главное, к самому себе, что является высшим интегралом системы отношений и личности.

По нашему мнению, это необходимо и потому, что страдание, психологические проблемы или патологические состояния в различных степенях обусловливаются потерей (или деформацией) отношения к самому себе. В отличие от психодинамического подхода, в психотерапевтической беседе речь идет не только об отношениях с психотерапевтом или значимыми лицами из окружения пациента, но и о конкретных отношениях, которые могут помочь и нужны пациенту, и о том, хочет ли (может ли себе позволить, считает ли нужным) использовать подобные отношения психотерапевт для помощи пациенту.

Пациент и специалист априори в нашей системе координат имеют:

а) тело (биология, биохимия, биофизика, психофизиология),

б) систему отношений в психосоциальном контексте (личность и ее взаимоотношения с другими),

в) ценностные ориентиры, исходящие из глубоко субъективной внутренней сущности человека и особенностей жизненной истории и определяющие содержание его системы отношений.

При этом пациент обращается за помощью вследствие страдания, проявленного симптомом, поведением, другими вариантами. Такова реализация биопсихосоциального подхода в медицине. Части биопсихосоциального подхода (данное разделение является условным, с учетом целостности человека) могут иметь определенное соотношение с клиническим состоянием и системой отношений личности. Отсюда логически вытекают необходимые лечебные мероприятия.

Причинно-следственная связь (нарушение психики из-за психологии и наоборот) не важна и относительна. Речь идет об удельном весе биопсихосоциальных факторов в настоящий момент и о вытекающих из этого мероприятиях.

При жесткой ориентации только на клинический подход, к сожалению, теряется изначальный смысл медицины, который всегда находился в гуманистической области. На первое место выходит нацеленность на достижение медицинских показателей, и психотерапия попадает в известную ловушку, теряя свою специфичность как особое взаимодействие между людьми. Она становится просто средством достижения целей подобно любой медицинской манипуляции или фармакологическому средству.