Зависимость от травмы: боль от утешения и утешение от боли

Когда мы с моим коллегой Марком Гринбергом проводили терапевтические группы для ветеранов войны во Вьетнаме, нас поражало то, как многие из них, несмотря на весь пережитый ужас и скорбь, словно оживали, начиная говорить про свои подбитые вертолеты и умирающих товарищей (бывший журналист «New York Times» Крис Хеджес, освещавший ряд кровопролитных конфликтов, назвал свою книгу «Война – это сила, которая придает нам смысл» (13)). Многие травмированные люди словно стремятся ощутить то, что будет отталкивать большинство из нас (14), и пациенты зачастую жалуются на смутное ощущение пустоты и скуки, наполняющее их, когда они не злятся, не подвержены насилию либо не занимаются чем-то опасным.

Моя пациентка Джулия была жестоко изнасилована под дулом пистолета в гостиничном номере, когда ей было шестнадцать. Вскоре после этого она связалась с грубым сутенером, который заставлял ее заниматься проституцией. Он постоянно ее избивал. Ее раз за разом арестовывала полиция за занятие проституцией, однако она всегда возвращалась к своему сутенеру. Наконец вмешались ее бабушка с дедушкой, оплатив курс интенсивной реабилитации. После успешно пройденного стационарного лечения она устроилась на работу администратором и начала ходить на курсы в местный колледж. В своей курсовой работе по социологии она написала про то, какую свободу может давать проституция, вдохновившись мемуарами нескольких известных проституток. Постепенно она забросила все остальные предметы. Непродолжительные отношения с одним из однокурсников быстро пошли наперекосяк – по ее словам, с ним было скучно до слез, а «от его семейных трусов ее воротило». Затем она повстречала в метро какого-то наркомана, который сначала ее избил, а затем начал преследовать. Когда ее в очередной раз сильно избили, она решила вновь вернуться к лечению.

У Фрейда был специальный термин для подобного воссоздания травматических переживаний: «тяга к повторению». Он полагал, что воссоздание болезненных событий прошлого было следствием подсознательного стремления обрести контроль над неприятной ситуацией и что тем самым можно решить проблему.

Эта теория так и не была подтверждена – повторения ведут только к еще большей боли и ненависти к себе. На самом деле даже если просто постоянно вспоминать про пережитую травму на сеансах психотерапии, то это может еще больше усилить зацикленность на ней.

Мы с Марком Гринбергом решили больше разузнать про аттракторы – то, что нас притягивает, мотивирует нас, помогает почувствовать вкус к жизни. Обычно аттракторы призваны приносить удовольствие. Так почему же столь многие люди испытывают тягу к опасным или болезненным ситуациям? В конечном счете нам удалось найти исследование, объясняющее, как действия, связанные со страхом или болью, способны позже становиться волнующими переживаниями (15). В 1970-х Ричард Соломон из Пенсильванского университета показал, что тело учится приспосабливаться к любым стимулам. Люди подсаживаются на наркотики, потому что они моментально приносят удовольствие, однако такие занятия, как париться в бане, бежать марафон или прыгать с парашютом, которые сначала приносят дискомфорт и даже вызывают ужас, в итоге порой начинают приносить огромное удовольствие. Это постепенное приспосабливание указывает на то, что в организме устанавливается новый химический баланс, в результате чего, скажем, марафонцы получают приятные ощущения, выкладываясь на пределе своих возможностей.

На этом этапе, в точности как это происходит с любой зависимостью, нас начинает тянуть к этому занятию, и мы испытываем синдром отмены, когда лишаемся его. По прошествии достаточно длительного времени людей уже больше заботят неприятные ощущения, связанные с синдромом отмены, чем само занятие. Эта теория объясняет, почему некоторые люди нанимают кого-то, чтобы их избили, либо прижигают свое тело сигаретами, или же испытывают влечение только к тем, кто приносит им страдания. Страх и отвращение порой самым извращенным образом трансформируются в удовольствие.

Соломон выдвинул предположение, что эндорфины^[9] – морфиноподобные соединения, выделяемые мозгом в ответ на стресс, – играют определенную роль в описанных им парадоксальных зависимостях. Я снова вспомнил про его теорию, когда моя привычка ходить в библиотеку привела меня к работе под названием «Боль у мужчин, получивших ранение на войне», опубликованной в 1946 году. Заметив, что семьдесят пять процентов тяжело раненных на итальянском фронте солдат отказывались от морфина, хирург по имени Генри К. Бичер предположил, что «сильные эмоции способны блокировать боль» (16).

Имело ли наблюдение Бичера какое-то отношение к ПТСР? Марк Гринберг, Роджер Питмэн, Скотт Орр и я решили предложить восьмерым ветеранам войны во Вьетнаме пройти стандартный болевой тест во время просмотров сцен из различных фильмов. Первый показанный нами ролик был взят из наполненного жестокими сценами фильма Оливера Стоуна «Взвод» (1986). Пока они его смотрели, мы засекали время, в течение которого им удавалось продержать правую руку в ведре с ледяной водой. Затем мы повторили этот процесс, показав им фрагмент из спокойного (и давно позабытого) фильма. Семь из восьми ветеранов продержали руку в ледяной воде на тридцать процентов времени дольше, когда смотрели «Взвод». Затем мы высчитали, что уровень болеутоления после просмотра пятнадцати минут фильма о боевых действиях соответствовал тому, который достигается путем введения восьми миллиграмм морфина – примерно столько же получает пациент в неотложной помощи при сильной давящей боли в груди.

Мы заключили, что Бичер был прав: «сильные эмоции способны блокировать боль» благодаря выделению морфиноподобного вещества, вырабатываемого мозгом. Это говорило о том, что для многих переживших травму людей повторный стресс, вероятно, приносит схожее облегчение от неконтролируемой тревоги (17). Это был любопытный эксперимент, однако он до конца не объяснял, почему Джулия раз за разом возвращалась к своему жестокому сутенеру.

Утешение мозга

Собрание АКНП в 1985 году заставило задуматься, если это вообще возможно, еще больше, чем предыдущее. Профессор Королевского колледжа Лондона Джефри Грей выступил с речью про миндалевидное тело – скопление нейронов в головном мозге, определяющее, воспринимать ли тот или иной звук, зрительный образ или телесное ощущение как потенциальную угрозу. Полученные Греем данные показали, что чувствительность миндалевидного тела зависела, как минимум частично, от уровня серотонина в этой части мозга. Животные с низким уровнем серотонина чрезвычайно активно реагировали на стрессовые воздействия (такие как громкий звук), в то время как высокий уровень серотонина заглушал эту реакцию, в результате чего они реже становились агрессивными или замирали в ответ на потенциальную опасность (18).

Этот результат сразу же показался мне крайне важным: мои пациенты постоянно взрывались в ответ на малейшую провокацию и начинали нервничать при малейшем отказе. Меня пленила идея о возможной роли серотонина в ПТСР. Другие исследования показали, что у доминантных самцов обезьян уровень серотонина в мозге значительно выше, чем у сородичей низшего ранга, однако их уровень серотонина падал, когда им не давали поддерживать зрительный контакт с обезьянами, над которыми они прежде властвовали. С другой стороны, обезьяны, которым искусственно повышали уровень серотонина, брали на себя лидерство (19).

Социальное окружение влияет на химические процессы, происходящие в мозге. У обезьян, которых принудительно смещали на более низкую ступень в иерархии, уровень серотонина падал, в то время как химическая стимуляция выработки серотонина повышала ранг бывших подчиненных.

Значение этого исследования для переживших травму людей было очевидным. Подобно обезьянам в эксперименте Грея с низким уровнем серотонина, они проявляли повышенную активность, зачастую оказываясь не в состоянии справляться с различными социальными ситуациями. Если бы мы нашли способ увеличить уровень серотонина в мозге, то, возможно, решили бы сразу обе проблемы. На том же самом собрании 1985 года я узнал, что фармацевтические компании разрабатывали два новых продукта с именно таким действием, однако, так как они пока еще не были в свободном доступе, я принялся экспериментировать с пищевой добавкой под названием «L-триптофан», являющейся предшественником серотонина в организме (результаты были разочаровывающими). Один из разрабатываемых препаратов так на рынок и не попал. Вторым был флуоксетин^[10], который, продаваемый под торговой маркой «Прозак», стал одним из самых успешных когда-либо созданных психоактивных лекарств.

В понедельник восьмого февраля 1988 года Прозак был выпущен фармацевтической компанией «Eli Lilly». Первым пациентом, которого я принял в тот день, была молодая девушка, подвергавшаяся ужасному насилию в детстве и теперь страдавшая от булимии – большую часть своей жизни она проводила, объедаясь, а затем очищая желудок. Я выписал ей этот новый препарат, и когда она вернулась в четверг, то сказала: «Последние несколько дней у меня прошли совсем иначе: я ела, когда была голодна, а все остальное время выполняла школьное домашнее задание». Это было одно из самых невероятных заявлений, которые я когда-либо слышал в своем кабинете.

В пятницу ко мне пришел еще один пациент, которому я назначил Прозак в понедельник. Это была страдающая от хронической депрессии мать двух детей школьного возраста, озабоченная своими неудачами в роли матери и жены, а также перегруженная ожиданиями родителей, которые с детства ею помыкали. Пропив Прозак в течение четырех дней, она попросила меня перенести прием, назначенный на следующий понедельник, на который выпадал Президентский день^[11]. «В конце концов, – объяснила она, – я так никогда и не брала своих детей кататься на лыжах – обычно этим занимается муж, – а у них в этот день в школе нет занятий. Было бы здорово оставить им приятные воспоминания о том, как мы вместе весело провели время». Это был пациент, которому каждый день давался с огромным трудом.

Когда прием подошел к концу, я позвонил одному знакомому из «Eli Lilly» и сказал: «Вы создали лекарство, которое помогает людям жить в настоящем, а не находиться в плену прошлого».

Позже компания выделила мне небольшой грант на исследование эффекта Прозака на шестидесяти четырех пациентах – двадцати двух женщинах и сорока двух мужчинах – с ПТСР. Это было первое исследование нового класса препаратов в лечении ПТСР. Сотрудники нашего Центра травмы собрали тридцать три добровольца, не являвшихся ветеранами, в то время как мои бывшие коллеги из клиники для ветеранов привлекли для участия в исследовании тридцать одного ветерана. На протяжении восьми недель половина людей в каждой группе принимала Прозак, в то время как вторая получала плацебо. Это было слепое исследование: ни мы, ни пациенты не знали, что именно они принимали, чтобы наша предвзятость не могла исказить результатов.

Все участники исследования – даже те, кто принимал плацебо, – пошли на поправку, во всяком случае в какой-то степени. В большинстве исследований пациентов с ПТСР эффект плацебо оказывает значительное влияние. Люди, которые набираются смелости, чтобы принять участие в исследовании, за которое им не платят, в ходе которого в них постоянно тычут иглами, при том, что лишь половина из них получает настоящее лекарство, по-настоящему мотивированы решить свою проблему. Возможно, им становится лучше лишь от уделяемого им внимания, от возможности ответить на вопросы о своих мыслях и самочувствии. С другой стороны, возможно, что мамины «волшебные» поцелуи, от которых у ребенка не так болят ссадины, – точно такое же плацебо^[12].