В плену травмы

В нашей клинике было множество ветеранов, обратившихся за психиатрической помощью. Тем не менее ввиду острой нехватки квалифицированных врачей нам только и оставалось, что записывать большинство из них в очередь, несмотря на то, что они продолжали мучить себя и своих родных. Мы стали замечать резкий всплеск арестов ветеранов за насильственные преступления и пьяные драки – а также пугающее количество самоубийств среди них. Я получил разрешение на организацию группы помощи молодым ветеранам в качестве временного решения, пока не появится возможность приступить к индивидуальному лечению.

На первой встрече группы бывших морских пехотинцев первый взявший слово мужчина решительно заявил: «Я не хочу говорить про войну». Я ответил, что присутствующие вольны обсуждать все, что им заблагорассудится. Спустя полчаса мучительной тишины один из ветеранов наконец начал рассказывать про пережитое им крушение вертолета. К моему изумлению, все остальные тут же оживились, принявшись наперебой рассказывать про свои собственные болезненные воспоминания. Все они пришли на следующее собрание через неделю, а потом и через неделю. В этой группе они нашли отклик и новое осмысление того, что прежде являлось для них лишь ощущением ужаса и пустоты.

Они снова почувствовали дух товарищества, имевший столь важное значение для них во время войны. Они настояли на том, что я должен быть частью их группы, и на день рождения подарили мне форму морского пехотинца. Оглядываясь назад, я понимаю, что этот жест раскрыл часть их проблемы: ты либо был с ними, либо нет – либо принадлежал их группе, либо был никем.

После перенесенной психологической травмы мир для них четко разделился на тех, кто понимает, и тех, кто нет. Людям, не разделявшим подобных болезненных воспоминаний, доверять было нельзя, потому что они не могли их понять. К сожалению, к таковым зачастую относились супруги, дети и коллеги по работе.

Позже я организовал еще одну группу, на этот раз для ветеранов из армии Паттона (то есть воевавших во Второй мировой. – Прим. пер.) – это были мужчины за семьдесят, годившиеся мне в отцы. Мы собирались в восемь утра по понедельникам. Зимой в Бостоне снежные бури порой парализуют общественный транспорт, однако, к моему изумлению, все они приходили на наши встречи даже в метель, хотя некоторым из них приходилось по несколько километров пробираться пешком по снегу, чтобы добраться до клиники. На Рождество они подарили мне армейские часы, выпущенные в 1940-х годах. Как и в случае с группой морпехов, я не мог быть их врачом, пока они не сделали меня одним из них.

Какими бы трогательными ни были эти собрания, вскоре стало понятно, что толк от этих групп весьма ограниченный. Когда я предлагал этим мужчинам поговорить о проблемах, с которыми они сталкиваются в повседневной жизни – их взаимоотношениях с женами, детьми, девушками и родными; проблемах с начальством и удовлетворении от работы; их злоупотреблении спиртным, – они, как правило, уклонялись от ответа и вместо этого снова принимались рассказывать, как вонзили кинжал в сердце немецкого солдата в Хюртгенском лесу^[8] либо как их вертолет подстрелили во вьетнамских джунглях.

Диагностика посттравматического стресса

В эти первые дни в клинике для ветеранов мы клеймили наших переживших войну пациентов всевозможными диагнозами – алкоголизм, наркотическая зависимость, депрессия, аффективное расстройство и даже шизофрения – и пробовали все рекомендуемые учебниками варианты лечения. Сколько бы мы ни старались, однако вскоре стало ясно, что толку от наших действий не было почти никакого. От назначаемых нами сильнодействующих лекарств мозги наших пациентов затуманивались так, что они едва справлялись с повседневными делами. Когда мы призывали их подробней рассказать о породившем травму событии, тем самым мы зачастую непреднамеренно провоцировали полномасштабный приступ ярких болезненных воспоминаний вместо того, чтобы помочь с этой проблемой справиться. Многие из них прекращали лечение, потому что оно не только им никак не помогало, но порой только еще больше все усугубляло.

Поворотный момент настал в 1980 году, когда группа ветеранов войны во Вьетнаме при помощи психоаналитиков из Нью-Йорка по имени Хаим Шатан и Роберт Дж. Лифтон добилась от Американской ассоциации психиатров признания нового диагноза под названием посттравматическое стрессовое расстройство, описывавшего набор симптомов, в большей или меньшей степени наблюдавшихся у всех наших ветеранов. Систематическое выявление симптомов позволило установить новое расстройство, которым страдали люди, охваченные ужасом и чувством беспомощности. Появление концептуальной модели ПТСР подготовило почву для радикальных изменений в нашем понимании пациентов. В конечном счете это привело к всплеску исследований и попыток найти эффективный способ лечения.

Независимо от того, случилась ли психологическая травма десять либо более сорока лет назад, мои пациенты попросту не могли преодолеть разрыв между войной и их текущей жизнью. Событие, причинившее им столько боли, одновременно стало для них единственным смыслом в их жизни. Они чувствовали себя снова живыми, лишь когда возвращались к болезненным воспоминаниям о прошлом.

Вдохновленный возможностями, открывшимися с этим новым диагнозом, я предложил Управлению по делам ветеранов провести исследование физиологии болезненных воспоминаний. Отличаются ли воспоминания людей, страдающих от ПТСР, от воспоминаний о другом травматическом опыте? У большинства людей мысли о неприятном событии в конечном счете пропадают либо перерождаются в более безобидную форму. Большинство же наших пациентов были не в состоянии превратить свои воспоминания в историю, случившуюся с ними в далеком прошлом (7).

Письмо с отказом в предоставлении гранта начиналось со следующей строки: «До сих пор не было доказано, что ПТСР имеет отношение к деятельности Управления по делам ветеранов». Разумеется, сегодня деятельность Управления сосредоточена именно на ПТСР и черепно-мозговых травмах, и ежегодно выделяются значительные средства для применения «способов лечения с доказанной эффективностью» к пережившим психологическую травму ветеранам войн. В те же времена ситуация была иной, и, не желая продолжать работать на организацию, чье мировоззрение столь кардинально расходилось с моим собственным, я подал заявление на увольнение. В 1982 году я устроился в Массачусетский центр психического здоровья, клинику при Гарвардском университете, где прежде выучился на психиатра. Моей новой обязанностью было обучать только что зародившейся науке – психофармакологии, занимающейся облегчением симптомов психических заболеваний с помощью лекарственных препаратов.

На своей новой работе я практически ежедневно сталкивался с проблемами, которые, как я надеялся, остались в прошлом. Мой опыт с ветеранами войн научил меня столь многому в вопросе терапии психологической травмы, что теперь я совсем иначе слушал рассказы подверженных депрессии и тревожности пациентов о сексуальном и физическом насилии в их семьях. Я был в особенности поражен тому, сколь многие из пациенток рассказывали, как в детстве подвергались сексуальному насилию. Это вводило меня в замешательство: стандартный учебник по психиатрии того времени гласил, что инцест в США – чрезвычайно редкое явление, затрагивающее примерно одну женщину на миллион (8). С учетом того, что в те годы в США жило лишь около ста миллионов женщин, я был удивлен, как сорок семь женщин – почти половина всех жертв – очутились в моем кабинете в больничном подвале.

Более того, в учебнике говорилось: «Нет единого мнения относительно того, что сексуальное насилие отца по отношению к дочери способно приводить к развитию у нее последующих психопатологий». Моих пациенток, рассказывавших мне истории про инцест, сложно было назвать лишенными «последующих психопатологий» – они были в глубокой депрессии, замешательстве и зачастую причиняли себе вред различными способами, например резали себя бритвенными лезвиями. Далее учебник принимался чуть ли не восхвалять инцест, объясняя, что «подобные половые отношения уменьшают риск развития у женщины психоза, позволяя лучше приспособиться к окружающему миру» (9). На самом же деле, как оказалось, инцест губительным образом сказывался на психическом здоровье женщин.

Во многих смыслах эти пациентки не особо отличались от ветеранов, с которыми я имел дело на прошлом месте работы. Они тоже страдали от болезненных живых воспоминаний и ночных кошмаров. Их периодические приступы неконтролируемой ярости так же чередовались с длительными периодами эмоциональной отрешенности. Большинство из них испытывали сложности в общении с другими людьми, и им тяжело давались серьезные отношения.

Кроме того, если примерно четверть всех солдат, проходивших службу в зоне боевых действий, по статистике, сталкиваются с серьезными посттравматическими проблемами (10), то большинство американцев в какой-то момент своей жизни переживают насильственное преступление, и более точное исследование показало, что двенадцать миллионов женщин в США становились жертвами сексуального насилия. Более половины всех случаев изнасилований приходятся на девушек в возрасте до пятнадцати лет (11). Для многих людей война начинается дома: согласно официальным данным, каждый год в США три миллиона детей становятся жертвами насилия и пренебрежительного отношения. Один миллион из этих случаев оказывается настолько серьезным, что местные службы защиты детей или суды вынуждены предпринимать какие-то меры (12).

То есть война – не единственное бедствие, разрушающее человеческие жизни. На каждого солдата, служащего в зоне боевых действий за границей, приходится десяток детей, находящихся под угрозой в своем собственном доме.

Это особенно трагично, так как растущим детям сложно оправиться от полученной травмы, когда источник их ужаса и боли – это не вражеские солдаты, а люди, под чьей опекой они находятся.

Новое понимание

За три десятилетия, прошедшие с нашей встречи с Томом, мы узнали невообразимо много нового не только о последствиях и проявлениях психологической травмы, но также и о том, как помочь пережившим ее людям вернуть свою жизнь обратно. В начале 1990-х первые томографы и другие устройства для визуализации работы мозга показали нам, что на самом деле происходит в голове у переживших травму людей. Это сыграло решающую роль в понимании ее последствий и позволило нам создать совершенно новые способы ее исправления.

Мы также узнали, как болезненные переживания воздействуют на внутренние ощущения и восприятие физической реальности – на сущность. Мы узнали, что травма – это не просто произошедшее в какой-то момент прошлого событие, но еще и отпечаток, оставленный этими переживаниями на разуме, мозге и всем теле. Этот след надолго изменяет способность человека выживать в настоящем.

Травма приводит к фундаментальной перестройке механизмов управления восприятием нашего разума и мозга. Она меняет не только мыслительный процесс и сами мысли, но и способность мыслить. Мы обнаружили, что огромное значение имеет помощь жертвам в выборе нужных слов для описания случившегося, однако чаще всего этого оказывается недостаточно. Сам факт пересказа истории не может изменить автоматические физические и гормональные реакции организма, который продолжает находиться в состоянии повышенной бдительности, будучи постоянно готовым пережить в любой момент нападение или насилие. Чтобы произошли реальные изменения, тело должно понять, что опасность миновала, и научиться жить в реалиях настоящего. Наша работа по изучению психологической травмы привела к совершенно новому пониманию не только структуры человеческого разума, но также и механизмов его излечения.

Глава 2. Революция в понимании разума и мозга

Чем больше сомнение, тем больше осознание. Чем меньше сомнение, тем меньше осознание. Нет сомнения – нет осознания.

Чжан Чжень-Цзы, «Практика дзэн»

Ты живешь в своем собственном крошечном кусочке времени, однако этот кусочек времени – не только твоя собственная жизнь, это переплетение всех остальных жизней, происходящих одновременно с твоей… Ты – это выражение Истории.

Роберт Пенн Уоррен, «World Enough and Time»

В конце 1960-х, во время академического отпуска между первым и вторым годом в медицинской школе, я стал невольным свидетелем кардинальных перемен в медицинском подходе к психическим заболеваниям. Я заполучил теплое местечко санитара в исследовательском отделении Массачусетского центра психического здоровья (МЦПЗ), где я отвечал за организацию досуга для пациентов. Этот центр долгое время считался одной из лучших психиатрических больниц в стране, жемчужиной учебной империи Гарвардской медицинской школы. Целью проводимых в моем отделении исследований было сравнить эффективность психотерапии и лекарств в лечении молодых людей, которым впервые была диагностирована шизофрения.

Разговорная психотерапия, детище фрейдистского психоанализа, тогда еще по-прежнему была основной формой лечения психических заболеваний в центре. В начале 1950-х, однако, группа французских ученых открыла новое соединение, хлорпромазин (продававшееся под торговой маркой «Торазин»), которое успокаивало пациентов, подавляя их возбуждение и бредовые идеи. Это внушило надежду на создание препаратов для лечения таких тяжелых психических проблем, как депрессия, панические атаки, тревожность и мании, а также для контроля самых негативных симптомов шизофрении.

Будучи лишь санитаром, я не имел никакого отношения к проводимым в отделении исследованиям и не знал, какое лечение получали мои пациенты. Они были все примерно одного со мной возраста – студенты Гарварда, МТИ (Массачусетский технологический институт. – Прим. пер.