Часть I
Что такое горение и как оно возникает

Депрессия – это болезнь общества, основой которого является не дисциплина, а ответственность и инициативность.

Ален Эренберг (2015)

Введение
История патологического истощения

Картина болезни синдрома горения до сих пор нова и не до конца изучена [1]. Описывая ее здесь, мы сознательно опираемся на другие психосоматические заболевания. Тем не менее синдром горения следует от них отграничить. Здесь, в этой главе, мы опишем некоторые связанные с ним заболевания, с которыми мы также часто сталкиваемся в клинике. И конечно, мы проясним, что на самом деле представляет собой этот новый синдром, как он возникает и как лучше всего с ним справляться. В этой книге мы не только дадим вам ответы на подобные и многие другие вопросы – мы также хотим показать вам методы защиты от горения.

Две ветви истории медицины имеют особое значение для открытия синдрома горения: расстройства, обусловленные работой, и психосоматические заболевания в целом. И выгорание, и горение являются синдромами, которые включают сильную перегрузку и истощение: и все же между ними есть значительные различия. Кроме того, в первой главе мы обобщенно поговорим о психических заболеваниях, которые считаются предшественниками горения и при которых могут возникать схожие симптомы.

Чтобы отграничить горение от картин других заболеваний, важно внимательно рассмотреть историю диагностики и ответить на вопрос, как классифицировались подобные заболевания и их симптомы ранее. Это позволит нам добраться до сути довольно длинной истории, корни которой уходят гораздо глубже, в те времена, когда выгорание еще не было открыто. Так, горение могло скрываться и ранее в картинах других психосоматических заболеваний. Говоря это, мы имеем в виду заболевания, при которых люди испытывают глубокое истощение, не объясняемые однозначно профессиональной или иной перегрузкой. Например, неврастения, переводимая с латыни как «раздражительная слабость», может трактоваться как первая предшественница выгорания и горения.

Неврастения – мать синдрома хронической усталости

Добрых 150 лет назад американский врач Джордж Миллер Берд впервые описал неврастению как болезнь цивилизации [2]. Разнообразие физических и психических симптомов делает неврастению предшественницей психосоматических заболеваний в целом и синдромов истощения в частности. В то время это называлось нервным заболеванием, тем более что психические заболевания как таковые еще не были обнаружены и признаны. Помимо генетических факторов, Берд считал, что причины неврастении кроются в условиях труда и жизни, возникших в ходе промышленной революции. Особенно динамично индустриализация протекала именно в США, из-за чего даже появилось понятие «американская нервозность» [3]. Возможно, описание Бердом неврастении даже знаменует собой фактическое рождение психиатрии и психосоматики, которые мы, европейцы, любим ассоциировать с другим именем – Зигмунда Фрейда.

Фрейд изначально перенял понятие и концепцию неврастении, хотя в скором времени подверг ее критике за отсутствие дифференциальной диагностики [4]. Однако с интересом Фрейда к этому феномену неврастения в Вене и других крупных европейских городах превратилась в спорный модный диагноз высшего образованного слоя общества, который сегодня можно сравнить с так называемой повышенной чувствительностью [5]. Правда, Фрейда в этом контексте интересовали не столько формы перенапряжения, вызванные изменением технологических и социальных условий жизни, сколько внутренние конфликты, которые под влиянием внешних стимулов приводили к чрезмерной чувствительности.

Несмотря на то что существование клинической картины неврастении сегодня является более спорным, чем когда-либо, в системах классификации заболевания можно найти два разных варианта. Одну форму отчетливо характеризует повышенная утомляемость из-за когнитивной нагрузки или напряжения. Эта форма означает нагрузку, связанную с такими функциями человека, как восприятие, обучение, запоминание, мышление и познание. Это среди прочего может означать, что у пациентов с этим расстройством нарушена концентрация, и они замечают, что очень легко отвлекаются. Другая форма неврастении чаще выражается в физических симптомах. В этом случае психосоматическая симптоматика включает в себя в основном физическую слабость и истощение даже после небольшой нагрузки, а также боли в мышцах, головокружение и неспособность расслабиться. Обе формы часто сопровождаются страхом перед дальнейшим ухудшением состояния, которое в большинстве случаев наступает как самоисполняющееся пророчество. Сопутствующее психическое и физическое напряжение усугубляет психосоматические симптомы – так возникает порочный круг. Оба варианта, психическая и психосоматическая формы, рассматриваются – как и почти все определения психических расстройств ВОЗ – исключительно с точки зрения симптомов: мы узнаем их по клинической картине и жалобам пациентов, тогда как причины, или, как мы называем их в ходе исследований, этиологические условия возникновения [6], во внимание не принимаются.

Проблема неврастении была и остается не только в том, что это явление размыто, имеет множество форм проявления и тяжело поддается выявлению, но и в том, что совершенно неясно, имеет ли место первичное врожденное расстройство, то есть предрасположенность пациента к гиперчувствительности, которая приводит к появлению симптомов даже при незначительных нагрузках, или это скорее вторичная приобретенная реакция перегрузки на внешние воздействия. Эта трудность поднимается в дискуссиях каждый раз, когда обсуждается вопрос о том, следует ли признавать синдром выгорания самостоятельным заболеванием.

В этом контексте нам представляется особенно примечательным, что неврастения рассматривается не только как предшественница выгорания (Burn Out), но и так называемого выгорания от скуки (Bore Out) [7]. Речь идет о недавно описанном феномене, при котором люди ощущают патологическую скуку от того, что выполняют слишком простую рутинную работу (подробнее об этом позже). Если следовать этим предположениям, перегрузка при неврастении была бы равнозначна выгоранию (или даже обозначенному нами горению), в то время как выгорание от скуки правильнее было бы диагностировать в случае повышенной чувствительности при низких требованиях, которые ставит перед человеком работа. В любом случае с открытием неврастении люди с удивлением обнаружили, что в деятельности и управлении разными процессами может быть не только слишком много, но и слишком мало активности и напряжения.

В странах Азии, где трудовая мораль исключительно высока, неврастению и сегодня диагностируют удивительно часто. В первую очередь это связано с тем, что там этот диагноз, по-видимому, подвержен стигматизации меньше, чем в случае классических психических заболеваний, таких как депрессия или другие подобные болезни. В азиатских странах, как нам представляется, утвердилась идея, что картину болезни, ощущаемую главным образом как физическое недомогание, вызывает генетическая предрасположенность. В наших широтах, как и в остальной части так называемого западного мира, труд и продуктивность также ценятся довольно высоко. Только здесь люди все чаще приходят к осознанию того, что от работы можно заболеть. В то время как диагноз «неврастения» ставится редко, выгорание уже давно утвердилось в нашем понимании как болезнь. Так, в Международной классификации болезней 11-го пересмотра [8], на основании которой ставятся распространенные диагнозы, неврастения вытеснена на задворки и, вероятно, скоро останется лишь в истории.

Синдром выгорания в настоящее время широко признан, и масштабы его ширятся пугающим образом [9].

Подробнее об истощении: синдром хронической усталости

Как и неврастения, синдром хронической усталости (или CFS – Chronic Fatigue Syndrome [10]), понимается как хроническое заболевание, которое, как следует из названия, характеризуется очень сильным физическим и психическим истощением.

Неоднократно высказывалось предположение, что синдром хронической усталости может быть вызван воспалением головного мозга (энцефаломиелитом), однако это так и не было доказано. Женщины страдают от этого синдрома значительно чаще, чем мужчины. У многих симптомы, по‑видимому, вызваны инфекционным заболеванием, например вирусом Эпштейна – Барра, после которого, иногда только спустя некоторое время, синдром проявляется без видимых на то причин. Крайнее истощение часто сопровождается такими симптомами, как боли в мышцах или конечностях с последующими нарушениями сна или концентрации. Выздоровление при этом, как кажется, не приводит к существенному улучшению состояния. Некоторые люди страдают от этого синдрома так сильно, что оказываются почти полностью прикованными к постели и едва ли могут без посторонней помощи выполнять даже повседневные дела вроде приготовления еды. Это, конечно, не выгорание, а что‑то совершенно иное.

Несмотря на тяжесть страданий столкнувшихся с этим заболеванием людей и растущую сегодня исследовательскую активность, причины синдрома хронической усталости до сих не до конца ясны [11]. Помимо гипотезы о взаимосвязи с инфекцией, в качестве причин указываются нарушения иммунной, гормональной, нервной систем, а также психические факторы, которые могут иметь отношение к возникновению синдрома. В результате исследовательской работы Хайма и его коллег, проведенной в 2009 году [12], был сделан вывод, что возникновение синдрома может быть связано с травматическим опытом в детстве. Однако чаще всего люди, страдающие этим заболеванием, однозначно ощущают его как физическую, а не психологическую проблему. Они, в отличие от большинства людей страдающих депрессией, не испытывают апатии – их активность, по-видимому, ограничивает физическое состояние, а не эмоциональное. Тем не менее с точки зрения психосоматики сложно отрицать гипотезу, что при синдроме хронической усталости имеет место некая форма депрессии истощения, которая возникает не из-за очевидных внешних факторов перегрузки, вызванных определенной деятельностью, а в гораздо более значительной степени из-за бессознательной, но изматывающей реакции на серьезные внутренние конфликты, которые в конечном счете также могут вести к травматическому опыту.

В нашей клинике мы склонны рассматривать эту форму усталости как типичное психосоматическое заболевание, имеющее физические и психологические факторы и влияние. Поскольку причины по-прежнему во многом не объяснены, к сожалению, научно обоснованной терапии не существует и попытки лечения нередко оказываются безрезультатными. По сути, специалисты лишь пытаются помочь пострадавшим жить с симптомами этого синдрома и снизить связанный с ним дискомфорт.

Открытие положительного и отрицательного стресса

На сегодняшний день по-прежнему остаются необъясненными многие аспекты роли психических и социальных факторов в возникновении картин таких заболеваний, как неврастения и синдром хронической усталости, и, как вы понимаете, выгорание или горение от них отличаются. Однако оба диагноза – и синдром хронической усталости, и неврастения – родились в те времена, когда влиянию психики на физическое самочувствие и здоровье не придавали значения ни Фрейд, ни кто-либо другой.

Медик Ганс Селье, считающийся отцом исследований стресса, одним из первых среди современных ученых активно и систематически рассматривал вопрос того, как внешние стрессоры – помимо однозначно травматического опыта – влияют на физическое и на психическое состояние. Его фундаментальный труд 1956 года «Стресс жизни» [13] до сих пор считается основополагающей работой. Говорят, одним из своих величайших профессиональных достижений Селье считал то, что он подарил миру и его языкам новое слово: стресс [14]. Особенностью так называемой модели общего адаптационного синдрома Селье является принятие во внимание как краткосрочных, так и долгосрочных реакций человеческого организма на различные нагрузки.

Модель Селье предполагает наличие трех стадий реакций: стадия тревоги, стадия сопротивления и стадия истощения. Нетрудно догадаться, что на острые внешние и внутренние стрессовые состояния организм поначалу отвечает тревогой, что, кстати, происходит непроизвольно и автоматически под воздействием гормонов стресса. Реакция тревоги проявляется для того, чтобы на какое-то время ощутить в теле энергию и силу, и, учитывая нашу животную природу, изначально она предназначалась для подготовки организма к борьбе или бегству.