Есть основания считать, что при бронхиальной астме основой реабилитационных программ должна быть разносторонняя практика дыхательных упражнений. Так, в одном из исследований принимали участие 74 пациента, страдающих бронхиальной астмой. Пациенты были обучены простой программе дыхательных упражнений, включавшей дыхательную технику йоги (конкретная техника не указана), диафрагмальное дыхание и дыхание через сжатые губы, так чтобы выполнение программы занимало не более 10 минут в день. Через месяц ежедневных занятий 66 % участников отметили, что упражнения позволили сократить использование ингаляционных препаратов; кроме того, были статистически значимо улучшены показатели Asthma Control Test (р = 0,002) и статистически незначимое улучшение показателей качества жизни согласно Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) по сравнению с исходными показателями [257]. РКИ с участием 120 пациентов показывает, что практика дыхательных упражнений йоги в течение 8 недель статистически значимо улучшает качество жизни согласно Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) и снижает количество и тяжесть приступов, а также дозы требуемых медикаментов (p < 0.01) по сравнению с исходным уровнем [279].

В то время как целый ряд отдельных контролируемых исследований показывает эффективность практики хатха-йоги в отношении контроля БА, метаанализы и системные обзоры (обобщающие данные множества подобных исследований) пока дают не столь однозначные заключения. Системный обзор, включавший 15 контролируемых рандомизированных исследований с участием 1 048 пациентов, страдающих бронхиальной астмой, рассматривал влияние занятий йогой на качество жизни, улучшение симптомов астмы и снижение количества принимаемых препаратов. Пять исследований использовали только дыхательные упражнения йоги, в то время как остальные использовали дыхательные упражнения, асаны и техники медитации. Вмешательства длились от 2 недель до 54 месяцев, но не более 6 месяцев в большинстве исследований. Авторы обзора делают вывод, что йога может умеренно улучшать качество жизни и уменьшать симптомы астмы, однако для подтверждения эффектов йоги при астме требуются исследования с более высоким качеством [292].

Авторы метаанализа, включающего 14 РКИ с участием 824 пациентов, делают вывод, что на основании проанализированных данных йога не может считаться рутинным воздействием при астме, так как не было выявлено преимуществ йоги по сравнению с дыхательными упражнениями. При этом йога не была ассоциирована с негативными и нежелательными эффектами. В источнике не указываются особенности программ йоги, вошедших в обзор [241]. Последнее процитированное заключение группы ученых во главе с Cramer H. сравнивает практику йоги с дыхательными упражнениями – что само по себе странно, так как специфическая программа йогатерапии при астме как раз и должна включать в себя полноценный спектр дыхательных техник. Неоднозначность выводов метаанализов может быть обусловлена гетерогенностью исследуемого материала – так, разные программы хатха-йоги могут давать разный эффект: применение стандартных программ асан может быть полезным, однако, скорее всего, преимущественно дыхательные программы хатха-йоги будут иметь более высокую результативность. Во многих научных работах (и особенно метаанализах) исследователи, очевидно, не отдают себе отчёт в том, что программы хатха-йоги могут быть построены совершенно по-разному, – а это со всей очевидностью нарушает принцип стандартизации метода.

Бронхиальная астма – заболевание, весьма отзывчивое к усилиям йогатерапевта. Практический опыт показывает, что в результате занятий, как правило, удаётся достичь существенного улучшения состояния и повысить контроль над симптомами БА. Рассмотрим основные направления практики, которые следует использовать с самого начала построения программы занятий.

1. Важным элементом практики являются элементы сукшма-вьяямы, активно задействующие плечевой пояс. При БА наблюдаются выраженные изменения в виде гипертонуса мышц, имеющих общую сегментарную иннервацию с лёгкими: ременные, лестничные, трапециевидные, передние зубчатые, выпрямитель позвоночника. При напряжении этих мышц нарушаются движения рёбер и всей грудной клетки, меняется положение головы и плечевого пояса. Вследствие этого нарушается дренирование бронхов и развивается так называемое раннее экспираторное закрытие бронхов, в результате чего резко ухудшается вентиляция в нижних отделах лёгких [26]. Поэтому важно на самых ранних этапах занятий использовать суставные разминочные упражнения, активно задействующие мышечный, а также связочный и суставной аппарат плечевого пояса. Это позволяет снять локальные мышечные напряжения и равномерно распределить мышечный тонус, оптимизировать работу дыхательной мускулатуры и в итоге улучшить лёгочную вентиляцию. Кроме того, динамические практики, задействующие плечевой пояс и проприоцептивную чувствительность данной зоны, позволяют «разорвать» цепи патологических моторно-висцеральных рефлексов, нормализовать взаимоотношения опорно-двигательного аппарата, центральной нервной системы и бронхиального дерева.

2. Форсированные типы дыхания – капалабхати и бхастрика – позволяют достичь реализации сразу нескольких механизмов. Во-первых, колебания давления в дыхательных путях стимулируют активность мерцательного эпителия бронхов, тем самым активизируя выведение слизи. Во-вторых, увеличение частоты дыхания может смещать вегетативный тонус в сторону симпатической активации, что способствует бронходилатации и повышению уровня эндогенных (естественных) глюкокортикоидов, оказывающих противовоспалительное действие. Отдельные авторитетные источники [58] предлагают использование форсированных типов дыхания в специфических вариантах: так называемая носовая гимнастика включает в себя активные вдохи и пассивные выдохи, совершаемые с частотой 1 дыхание в секунду. Больному предлагается делать активный форсированный вдох носом (примерно на 20–30 % менее активно от максимально возможного). После каждого форсированного вдоха носом воздух пассивно выпускается, без фиксации внимания на выдохе. При правильном выполнении форсированного вдоха крылья носа подтягиваются к носовой перегородке, что сопровождается характерным симптомом – «шмыганьем». Данный вариант (отличающийся от распространённого варианта капалабхати, при котором активно делается выдох) благоприятен для больных БА, так как способствует восстановлению физиологического баланса между экспираторной и инспираторной дыхательной мускулатурой, а также соответствующими группами нейронов дыхательного центра. Ведущие специалисты считают, что инспираторная тренировка наиболее показана больным БА для увеличения силы и выносливости дыхательной мускулатуры [31]. В практической работе, однако, применяемые в традиционных вариантах капалабхати (активный выдох и пассивный вдох) и бхастрика (одинаково активны обе фазы дыхательного цикла) в составе комплексной практики йогатерапии обычно дают хороший эффект. О возможностях различных вариантов форсированных дыханий следует помнить для индивидуального подбора практики йогатерапии в сложных, плохо поддающихся лечению случаях. Также следует помнить, что при тяжёлых формах БА приступ может быть спровоцирован чем угодно, в том числе частым и резким дыханием; поэтому начинать освоение капалабхати и бхастрики нужно с наиболее мягких вариантов.

3. В практике асан следует сместить акцент на выполнение асан с разгибанием позвоночника (бхуджангасана, сарпасана, матсиасана и т. д.). Это может способствовать, во-первых, стимуляции симпатической нервной системы: можно предполагать активизацию функций надпочечников за счёт изменений кровотока, а также механического сжатия данной зоны; нельзя исключать вероятность активирующего воздействия и на симпатические паравертебральные ганглии – однако эти концепции ещё требуют дальнейшего изучения и подтверждения. Во-вторых, асаны на разгибание способствуют формированию моторных автоматизмов и распределению мышечного тонуса, более предпочтительных при БА.

4. Введение в практику полного дыхания также позволяет достичь сразу нескольких целей. Как уже упоминалось выше, у больных БА в первую очередь страдает вентиляция нижних отделов лёгких (вплоть до полного прекращения), происходит переход на верхнегрудное дыхание, нарушаются нормальные соотношения между кровоснабжением лёгких и их вентиляцией. Выдох становится неполноценным и неполным, и в силу этого диафрагма во время выдоха полностью не расслабляется и остаётся уплощённой; во время вдоха такая диафрагма развивает меньшую силу. Тренировка диафрагмального дыхания позволяет восстановить нормальное участие диафрагмы в процессе дыхания, вентиляционно-перфузионные соотношения (то есть коэффициент кровоснабжение / вентиляция) и в конечном счёте оптимизировать газообмен. Для снижения давления в брюшной полости и нормализации моторики диафрагмы необходимо обратить внимание на качество работы кишечника и регулярность стула; при наличии запоров применяется соответствующая послабляющая диета и техники, направленные на нормализацию работы кишечника (паванамуктасана, брюшные манипуляции, перевёрнутые асаны и т. д.). Навык равномерного включения в дыхание всех мышечных групп при полном дыхании психологически очень полезен для больного БА: сознание того, что он сам может управлять своим дыханием, значительно меняет отношение к заболеванию, создаёт благоприятный психологический настрой.

5. Дыхание уджайи применяется в йогатерапии бронхиальной астмы, как и другие варианты дыхания с сопротивлением в современных школах физической реабилитации. Уджайи способствует более равномерному включению в процесс дыхания экспираторной и инспираторной дыхательной мускулатуры; уджайи на вдохе тренирует обычно ослабленные инспираторные мышцы, уджайи на выдохе способствует более равномерному опорожнению дыхательных путей от отработанного воздуха, предотвращает коллапс мелких бронхов на выдохе. Начинать следует с пропорции сама-вритти (1:1, то есть выдох равен вдоху), это целесообразно в связи с исходно повышенным тонусом парасимпатической нервной системы. Повышение тонуса парасимпатики нежелательно, так как именно парасимпатика активирует бронхоспазм. Однако в дальнейшем общее успокаивающее парасимпатическое действие может способствовать нормализации общего тонуса ЦНС, снятию психологической напряжённости в целом, поэтому допустим постепенный переход на пропорцию висама-вритти (1:2) при общей положительной динамике заболевания.

6. Для стимуляции мерцательного эпителия и выведения слизи из бронхов в практику включаются вибрационные техники. С этой целью используется пение гласных звуков, что можно сочетать с простукиванием грудной клетки пальцами и ладонями.

7. Из шаткарм нужно остановить внимание на нети и вамана-дхаути. Прежде всего следует нормализовать носовое дыхание, поскольку (по некоторым данным) стимуляция слизистой верхних дыхательных путей может способствовать рефлекторному расширению бронхов и бронхиол [70]. Для нормализации носового дыхания применяются джала- и сутра-нети, а также упомянутые выше капалабхати и бхастрика. В случаях, резистентных к терапии с использованием асан, вьяям и дыхательных практик, существенным подспорьем может стать вамана-дхаути («очищающая рвота»), применяемая в традиционных системах аюрведы и индийской йогатерапии. Можно предполагать, что при искусственно вызываемой рвоте разрядка рвотного центра продолговатого мозга меняет активность находящихся в непосредственной близости ядер дыхательного, кашлевого центров, а также ядер блуждающего нерва – основного нерва парасимпатической нервной системы. Это приводит к модуляции активности основных центральных механизмов, управляющих процессами дыхания, и в конечном счёте положительно влияет на течение бронхиальной астмы: уменьшается частота и продолжительность приступов, увеличивается длительность ремиссии заболевания. Вамана-дхаути может проводиться как для купирования начинающихся приступов, так и в качестве их профилактики курсами; систематическое применение вамана-дхаути нужно проводить после консультации со специалистом и с учётом противопоказаний.