Интрига поликлиники-2014: известные рекомендации по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий и реальная практика

Основной интригой поликлиники-2014 является примерная схема динамического наблюдения за лицами, подлежащими диспансеризации у врача-терапевта и специалистов терапевтического профиля. В этой схеме представлены нозологические формы, требующие динамического наблюдения, частота наблюдения, осмотры врачами других специальностей, наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований, основные лечебно-оздоровительные мероприятия, критерии эффективности диспансеризации и др. Однако в перечень нозологий и состояний или синдромов (АГ, ПИКС, хроническая ИБС, кардиомиопатии, боли в грудной клетке, изменения на ЭКГ без клинических признаков поражения сердечно-сосудистой системы, гипертрофия миокарда неясного генеза) ФП не входит.

Справедливости ради следует отметить, что в итоге в декабре 2012 года (приказ № 1344н от 21 декабря 2012 года) ФП была включена, но только в следующей редакции: «фибрилляция предсердий (формы) на фоне эффективной антиаритмической терапии и с эффективным контролем ЧСС на фоне приема лекарственных препаратов». Получается, что болезнь, которая априори имеет негативный прогноз, рассматривается только через призму эффективного контроля ЧСС.

Рекомендации по ведению пациентов с ФП оговаривают варианты антиаритмической стратегии: «контроль над ритмом» и «контроль над ЧСС». Несмотря на различные оценки частоты исходов, наступающих у пациентов с ФП, получающих антиаритмическую терапию в соответствии с избранной стратегией, известно, что в отношении смертности антиаритмические стратегии эквивалентны. Тогда получается, что в отношении развития осложнений выбранная стратегия ведения пациента с ФП не имеет значения. Что же тогда влияет на прогноз и смертность?

Чтобы ответить на этот вопрос и разгадать интригу поликлиники, мы сопоставили реальную клиническую практику с современными клиническими рекомендациями по ФП.

Чтобы получить объективное представление и понимание проблемы, мы проанализировали результаты 3239 протоколов аутопсий больных, умерших в крупном многопрофильном стационаре. Следует подчеркнуть, что среди причин исходов у 1566 (48,4 %) были острые и хронические сердечно-сосудистые заболевания. При этом частота ФП (пароксизмальная, персистирующая, постоянная) у этих больных составила 27 % (n=423).

Таким образом, каждый третий больной с CCЗ имеет ФП. Среди них в 66 % случаев ФП наблюдалась у женщин, в 15 % – с сопутствующим ожирением (n=63), в 28 % – с СД 2-го типа (n=118), в 49 % – с ХОБЛ (n=207), в 17 % – с ДГПЖ (n=72), в 83 % – с АГ (n=351), в 23 % – желчнокаменная болезнь (n=97). Все это свидетельствует о том, что больные с ФП – это пациенты с коморбидной патологией, причем общее число заболеваний составило более 4 (см. рис. 7).

Впервые определение ко– или полиморбидности дал американский ученый, врач-психиатр A.R. Feinstein в 1970 году: «Комобридность (лат. co – вместе, morbus – болезнь) – это наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него».

Сегодня термин «коморбидность» имеет множество синонимов: полиморбидность, мультиморбидность, полипатия, соболезненность, мультифакториальные заболевания, плюрипатология, двойной диагноз и др.

Как видно из рисунка 8, из 423 больных с ФП у 34 % (n=145) наблюдалась ХСН, у 14 % – гипохромная анемия (n=58), у 22 % – пневмония (n=94), у 15 % – острые эрозии и язвы ЖКТ (n=63), у 27 % – ХПН (n=114), у 30 % – отек легких (n=127), у 64 % – отек головного мозга (n=269).

Отдельно следует упомянуть, что в 68 % случаев (n=288) у больных с ФП встречались тромботические осложнения различной локализации. Среди них в 67 % (n=194) диагностированы первичный и повторный ИИ. Более того, в 3 % случаев (n=9) инфаркт головного мозга сочетался с инфарктом миокарда, а в 45 % случаев (n=87) – с ТЭЛА (см. рис. 9).

Это демонстрирует клинический пример пациента Н., 64 года, умершего в стационаре от сочетания заболеваний (см. вкладку, рис. 1): ИИ левой лобной доли; ИБС: ПИКС на фоне гипертонической болезни 2 ст., СД II типа, тяжелого течения, нефроангиосклероза. Среди осложнений основного заболевания имела место ФП, постоянная форма. ХСН 2 ст., ТЭЛА. Инфарктная пневмония. Отек головного мозга. ХПН. Сопутствующая патология представлена ДГПЖ.

Таким образом, причиной смерти у данного коморбидного пациента были тромботические осложнения ФП: ишемический инфаркт головного мозга и ТЭЛА.

Следующим шагом в оценке масштабов проблемы ФП была предпринята попытка создать реестр амбулаторных пациентов с ФП. Для этого была разработана индивидуальная регистрационная карта больного ФП, в которой отмечались основные факторы риска, анамнестические данные, гемодинамические показатели, лабораторные маркеры, назначенные лекарственные препараты, а также шкалы оценки риска тромботических и геморрагических событий.

При оценке 323 карт больных с ФП, первое, что обращает на себя внимание – это диссонанс высокого исходного риска тромботических осложнений и неадекватной антитромботической терапии, проводимой на амбулаторном этапе. Среди 323 пациентов постоянно наблюдаются в поликлинике 185 больных (57 %). У подавляющего большинства из них была АГ, реже встречались СД 2-го типа, ХОБЛ и ожирение (рис. 10). У 223 была ХСН, 93 уже перенесли инсульт и 82 – инфаркт миокарда.

Таким образом, ФП обусловливает почти в 70 % развитие тромботических осложнений, из которых самым частым (67 %) является инсульт. Более того, в 45 % инсульт сочетается с ТЭЛА.

Итак, ФП определяется в 27 % у умерших больных от ССЗ на фоне коморбидной патологии. При ФП почти в 70 % развиваются тромботические осложнения, в том числе в 67 % – инсульты и в 45 % – в сочетании с ТЭЛА.

В 2010 году Европейское общество кардиологов опубликовало Рекомендации по ведению пациентов с ФП. Однако спустя два года, в 2012 году, были опубликованы новые пересмотренные рекомендации, а также рекомендации Российского кардиологического общества. Такое скорое обновление рекомендаций обусловлено появлением новых лекарственных препаратов из группы пероральных антикоагулянтов и публикациями результатов крупных клинических исследований по их применению.

Согласно Рекомендациям Европейского и Российского кардиологического обществ ФП – это беспорядочное возбуждение и сокращение различных участков миокарда предсердий вместо согласованного его сокращения [1]. Для подтверждения диагноза достаточно зарегистрировать ФП на стандартной электрокардиограмме (ЭКГ), снятой в 12 отведениях. На ЭКГ это проявляется нерегулярными интервалами RR; отсутствием зубцов Р; а если зубцы Р определяются, то интервал между двумя возбуждениями предсердий составляет <200 мс (>300 ударов в минуту).

Термин ФП объединяет мерцательную аритмию и трепетание предсердий, которые имеют сходные этиологические и патогенетические факторы, электрофизиологические механизмы развития, одинаковые клинические проявления, а также исходы. Клинические симптомы ФП представлены перебоями в работе сердца, сердцебиением и ощущением замирания, головокружением и одышкой. Неблагоприятные исходы ФП определяют тромботические осложнения, в том числе ТЭЛА, инфаркт головного мозга и инфаркт миокарда.

В соответствии с рекомендациями выделяют следующие типы ФП:

✓ впервые выявленная – любой впервые диагностированный эпизод;

✓ пароксизмальная – длительность до 7 суток, самопроизвольное прекращение, обычно в первые 48 ч;

✓ персистирующая – самостоятельно не прекращается, продолжается более 7 дней;

✓ длительно персистирующая – продолжается в течение ≥ 1 года, и выбрана стратегия контроля ритма сердца;

✓ постоянная – сохранение аритмии.

Кроме того, выделяют также бессимптомные эпизоды ФП, которые не проявляются клинически и регистрируются случайно. При этом риск развития тромботических осложнений одинаков, как при коротких эпизодах, так и при стойких формах. Для регистрации не постоянных форм ФП может использоваться ЭКГ-мониторинг и холтеровское мониторирование. Высокая частота тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП обусловлена рядом причин:

✓ тромбоз левого предсердия;

✓ активация свертывающей системы (гиперкоагуляция);

✓ усиление агрегации тромбоцитов;

✓ эндотелиальная дисфункция.

Европейское общество по изучению сердечного ритма (ERHA – European heart rhythm association) разработало классификацию ФП в соответствии с выраженностью клинических проявлений.

1. ERHA I – клинических симптомов ФП нет.

2. ERHA II – симптомы ФП выражены средне, привычная физическая активность не изменена.

3. ERHA III – выраженные клинические проявления, ограничивающие физическую активность.

4. ERHA IV – тяжелые клинические проявления, инвалидизация пациента.

Согласно Рекомендациям при подозрении на наличие ФП у пациента следует уточнить некоторые анамнестические данные с помощью дополнительных вопросов:

1. Когда вы ощущаете приступ сердцебиения, то сердечный ритм при этом регулярный или нет?

2. Есть ли какие-то предрасполагающие данному приступу факторы (физическая активность, прием алкоголя, стресс)?

3. Сильно ли выражены симптомы во время приступа (можно оценить по шкале ERHA)?

4. Как часто возникают подобные эпизоды и как долго они продолжаются?

5. Есть ли у вас какие-то сопутствующие хронические заболевания, такие как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инсульт или инфаркт миокарда, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, заболевания периферических артерий?

6. Вы злоупотребляете алкоголем?

7. У кого-то из ближайших родственников была фибрилляция предсердий?

Назначая лечение при ФП, следует помнить, что в данном случае терапия имеет основные цели:

✓ уменьшение проявления симптомов ФП;

✓ профилактика осложнений;

✓ оптимальное лечение основного и сопутствующих заболеваний;

✓ контроль ЧСС;

✓ коррекция нарушения ритма при необходимости.

Источником тромбоэмболий у пациентов с ФП часто (до 24 % случаев) является ушко левого предсердия [9]. Причина лежит в анатомических особенностях его строения, которые предрасполагают к тромбообразованию: неровная внутренняя поверхность за счет гребенчатых мышц и мышечных трабекул, конусовидная форма. У пациентов с ФП, как правило, полость левого предсердия дилатирована, его систолическая функция нарушена, ушко также дилатировано, опорожнение его происходит пассивно, кровоток в нем замедлен [10].

Поскольку ФП является самостоятельным фактором риска тромботических событий, то необходимо более тщательно проводить стратификацию риска инсульта с позиций других факторов. Результатом наиболее известных когортных исследований AFI (Atrial Fibrillation Investigators) и SPAF (Stroke Prevention Atrial Fibrillation) стала шкала оценки риска тромботических осложнений у пациентов с ФП – CHADS2 [11, 12] (см. табл. 2). Для получения индивидуальной оценки риска необходимо сложить баллы в соответствии с наличием или отсутствием факторов риска у пациента.

Таблица 2

Шкала CHADS2

Однако в процессе применения был выявлен ряд недостатков данной шкалы, что потребовало ее модификации. В частности, реальное число инсультов пациентов низкого (0 баллов) и среднего риска (1 балл) оказалось выше, чем это ожидалось в соответствии со шкалой CHADS2, поскольку некоторые дополнительные факторы риска, важные для оценки, были недооценены и не включены в шкалу [23, 24].

Исследование The Euro Heart Survey for AF, которое включило более пяти тысяч пациентов с ФП, продемонстрировало результаты, которые дали основание включению дополнительных факторов риска в шкалу CHADS2. К этим факторам относятся женский пол, возраст от 65 до 74 лет и сосудистые поражения.