Современник Аль-Рухави Исаак Исраэли работал врачом в Египте и Тунисе. Его труды были переведены на многие языки и широко использовались медиками Средневековья. Сохранилась его «Книга обращений к врачам», в которой он в форме, очень близкой к современной, излагает нормы, касающиеся внутреннего роста врача. Он говорит также о потребностях пациента, которые необходимо удовлетворить, и о тех вопросах, на которые необходимо помочь ему найти ответы. Этот кодекс является отчасти религиозным (он затрагивает обязанности человека по отношению к Богу), отчасти моральным, отчасти законодательным. Религия, мораль и закон, которые сейчас явно разделены, в те времена были тесно связаны между собой.

Эти и другие тексты (например, «Книга духовной медицины» Ар-Рази) составили этическую основу медицины того времени, подвергшись влиянию различных стран и эпох. Мусульманский мир был огромной движущей силой для средневековой европейской медицины.

• С XV по XVIII век

Incipit Vita Nova

Возрождение представляло собой новое рождение классической греческой и римской культуры, а также попытку человеческой мысли выйти за пределы ограничений, наложенных церковью и государством. Это дало возможность получать новый опыт, наблюдать и делать выводы без предрассудков и догм, поскольку новые светские тенденции шли в согласии с религией.

В 1750 году господствовало правило «врач непременно должен быть христианином», и первым официальным действием тех, кого в Париже принимали во врачи, была церемония в соборе Нотр Дам, когда они коллективно давали клятву защищать католическую веру. Но тем не менее очевидно, что с XV по XVIII век происходила медленная, но прогрессирующая секуляризация общества.

В то время был сделан шаг в сторону филантропической морали. Этот феномен, связанный с растущим господством государственной власти и переменами в жизни общества, способствовал развитию законодательно оформленной медицины и прав медиков, но наибольшее развитие они получат в XIX веке. Оформление профессиональных и санитарных норм поднимает вопросы медико-законодательного порядка и применения деонтологии.

• Кодекс Персиваля (XIX в.)

В начале XIX века появился Кодекс Персиваля, который представляет собой первый на современном этапе истории кодекс профессиональной врачебной этики.

Различие между религиозными и светскими обязанностями, вначале весьма умеренное, к XVIII–XIX векам обозначилось яснее и четче. Начиная с этого времени в практической медицине возникли два этических подхода – религиозный и светский. Именно последний, имея намерение создать рациональный фундамент медицинской морали, мало-помалу вытеснил медицину религиозную.

Процесс секуляризации, поставив под вопрос определенные аспекты существования, повлиял на само врачебное действие.

В 1803 году Томас Персиваль (сотрудник Манчестерской королевской больницы) издал свой труд «Медицинская этика». В нем он в доступной форме объяснял, как врач должен вести себя со своими коллегами и как посредством определенных правил можно сделать более эффективным его служение своим пациентам и обществу в целом. Этот кодекс является поистине практическим руководством для решения конкретных проблем и ситуаций как в условиях стационара, так и в частной жизни; он охватывает и юридические вопросы, и взаимоотношения с фармацевтами. Этический кодекс Американской медицинской ассоциации (осн. в 1847 г.) в значительной степени был вдохновлен именно Кодексом Персиваля.

• В XX веке

В XX веке мы наблюдаем наступление научно-технического прогресса, принесшего с собой некоторые проблемы и ситуации, которые с этической точки зрения превратились в довольно тяжелые дилеммы и вызвали появление деонтологии (профессиональной этики), лишенной философских и моральных принципов.

В качестве примера можно вспомнить:

– чрезмерное финансовое бремя медицинского обслуживания, которое ложится либо на больного, либо на страховую компанию;

– высокую эффективность некоторых современных лечебных методик и очевидную опасность, которую они представляют;

– опасность и сомнительную точность определенных исследовательских техник, например психотерапии и диагностики фактической смерти;

– социальную роль медицины, оборачивающуюся разного рода давлением, которое государство оказывает на врача;

– универсальность, поскольку этико-медицинские проблемы выходят за пределы совести врача и границ между странами;

– стремительное развитие здравоохранения и социальной гигиены, завоевания в области биостатики (учении о здоровье и вероятной продолжительности жизни при известных условиях), сложность военной медицины, настоятельную необходимость работы в команде, развитие судебной медицины и опыт в судебно-медицинской сфере; исчезновение врача как «социального бога», феномен деперсонализации врача, в результате которой вера пациента в лекарства стала гораздо сильнее веры в доктора, который это лекарство назначает;

– рост в обществе критичности по отношению к врачебным действиям…

– обобществление медицины в ряде европейских стран, которое (несмотря на успехи в этой сфере, например избавление от дискриминации в медицинском обслуживании) приводит к таким опасностям, как скопление больных в клиниках, трудности во взаимоотношениях врача и пациента, если последний не сам выбирает себе врача, превращение врача в чиновника, необходимость роста финансовых вложений, если мы хотим иметь хорошее медицинское обслуживание, и т. д.;

– роль врача, который некогда был единственным арбитром в принятии решения, а сегодня должен приближаться к пациенту, который участвует во всем процессе лечения, диагностики и даже в решении, касающемся его собственной смерти;

– невероятный научно-технический прогресс: генную инженерию, трансплантации, банки спермы и т. д.

Витрувианский человек. Леонардо да Винчи. 1490-92

Мы видели, как греки умели сочетать интерес к техническому развитию в медицине и этические нормы своей профессии. Сегодня необходимо – и мы как никогда осознаем это – совершенное равновесие между этикой и наукой. «Этика не должна плестись в хвосте научного прогресса, она должна идти впереди всей науки».

Научный и технологический прогресс, возможности воздействия на больного, методы поддержания жизни и даже вызывания смерти, – все это заставляет нас лучше осознавать необходимость каких-то ясных этических норм, определяющих, что допустимо, а что нет, очерчивающих границы нашей свободы действий. Эта необходимость возникает гораздо чаще в такие моменты, когда (как происходит и сегодня) наука и техника развиваются быстрее, чем принимаются соответствующие законы, и возникают новые проблемы, которых еще несколько лет назад нельзя было и представить. Специфическая работа врача и его возможность значительно влиять на человека и на общество всегда требовали высокого морального уровня, опирающегося на медицинские кодексы и даже в меньшей степени – на законы, регламентирующие поведение врача.

Во второй половине XX века появились несколько кодексов и деклараций, отвечающих этой потребности в ясных этико-моральных нормах. Этика, которая на протяжении долгого времени отодвигалась на задний план под неукротимым напором технологий, необходима сейчас как никогда прежде. Многие национальные и международные встречи стали отзвуком этой необходимости.

Сегодня кое-кто считает, что Клятва Гиппократа устарела, хотя усовершенствовать ее или заменить чем-то будет трудно. Женевская декларация, которая переводит на современный язык суть греческой клятвы, была принята Всемирной медицинской ассоциацией в 1948 году. В 1949 году Третья ассамблея Всемирной медицинской ассоциации приняла Международный кодекс медицинской этики, разделенный на три части: обязанности врача по отношению к коллегам, обязанности врача в целом и обязанности врача по отношению к пациенту. Далее последовали другие декларации, в которых отразились новые проблемы, требующие немедленного решения.

Вот основные из них:

– Сиднейская декларация (1968)

– Декларация, принятая в Осло (1970)

– Хельсинкская декларация (1964)

– Гавайская декларация (1954)

• Проблема этической неопределенности

Эти декларации, начиная с Кодекса Персиваля, разрешили некоторые этические проблемы современности. Но ввиду той скорости, с какой разворачивается технический прогресс, этого явно недостаточно. Лавина сложных ситуаций и этических дилемм, вызванных открытиями последних десятилетий, застает врасплох законодателей, реагирующих гораздо медленнее. Вот только некоторые примеры этих сложных вопросов: врачебная тайна и средства информирования, использование в терапии гипноза и софрологии, добровольное прерывание беременности и право на жизнь, клинические исследования, терапевтический вред, этика и фармацевтическая промышленность, злоупотребление доверием и халатность, забастовка медиков и профсоюзное движение, этика в военное время, этика профессионального образования, искусственное оплодотворение, эвтаназия, информатика и профессиональная этика, специализация, банки органов и спермы, пренатальное усыновление, изменение пола, генетические изыскания или поиск групп людей определенного типа, использование фармацевтических продуктов, способных изменять человеческое поведение, евгеника, производство микробов…

«Вместо того чтобы решать мировые проблемы, научное честолюбие, как кажется, развлекается созданием новых», – говорит Дюэльв. Исследования последнего времени переполнили законодательную машину, и без того медлительную и тяжелую, так что она даже не успевает создавать законы, чтобы включить их в общий список. «Наука ускользает из наших рук?» – спрашивает Х. Компонер. Человек оказался в опасной ситуации: подобно Прометею, он принес огонь с неба, но этот огонь может дать ему много хорошего, а может и разрушить его.

Ван Доселер говорит нам об «опасном знании» и определяет его как «знание, которое появляется гораздо быстрее, чем благоразумие для его использования».

Мы дошли до той точки, когда трудно сказать наверняка, приносит ли научно-технический прогресс пользу или вред. Все больше становится разрыв между силой науки и теми принципами, которые позволяют применять достижения науки с позиций здравомыслия.

Перед лицом этих этических проблем мы понимаем, что наши затруднения объясняются нехваткой знаний о глубинных факторах, управляющих социальными и индивидуальными процессами.

Те религии и философии, которые имеют этические ориентиры, заставляют нас задаваться вопросом, возможно ли существование всеобщей, естественной медицинской этики. Имеется в виду надлежащая деонтология человеческой природы, принятая всеми людьми доброй воли. Этика, которая применима к любой исторической и социальной ситуации.