Пространство психосоматики

Введение

В настоящее время сложилась ситуация, при которой по причине ряда объективных и субъективных факторов население Санкт-Петербурга, нуждающееся в специализированном психиатрическом и особенно психотерапевтическом лечении, зачастую обращается за помощью к врачам общего профиля. Эту дополнительную, «непрофильную» нагрузку на специалистов общесоматических лечебных учреждений создают пациенты, страдающие различными пограничными психическими расстройствами, а также значительное число пациентов с более тяжелыми психическими заболеваниями.

Кроме того, очевидно, что ряд заболеваний имеют, можно сказать, сдвоенную «юрисдикцию», то есть требуют комплексного терапевтического подхода. Пациенты, страдающие психосоматическими заболеваниями и соматогенными психическими расстройствами, нуждаются как в лечении врачами непсихиатрических специальностей (терапевтами, невропатологами, дерматологами и др.), так и психиатрами-психотерапевтами. Это обстоятельство диктует необходимость совместной работы врачей психиатрических и общесоматических специальностей при лечении данных заболеваний, а также ставит вопрос о достаточной осведомленности каждой из групп специалистов относительно целей, задач и возможностей коллег.

Наконец, необходимо учитывать и тот факт, что в условиях хронического социально-психологического стресса, который переживает каждый гражданин РФ, любое соматическое заболевание может стать для него серьезным психотравмирующим фактором, вызывающим целый комплекс психопатологических реакций, которые в свою очередь способны приводить к ухудшению соматического состояния пациента. Для минимизации этого нежелательного эффекта тактика терапевтического взаимодействия должна учитывать целый комплекс существенных психологических моментов, однако необходимой информации по данному вопросу врачи общей практики, как правило, не имеют. При наличии же психических расстройств и акцентуаций характера положение осложняется многократно, поскольку такие пациенты склонны к быстрому формированию развернутых нозогений, фиксируются на своих недомоганиях, ипохондризируются и становятся настоящей «головной болью» для врачей общей практики.

Учитывая все эти моменты, актуальность дополнительного образования врачей общей практики по вопросам психопатологии, пограничной психиатрии, медицинской психологии и порядку организации соответствующих служб не вызывает сомнений. Значимость этой проблемы подтверждается и данными многочисленных клинико-эпидемиологических исследований. Показано, что три четверти пациентов с психическими расстройствами разного уровня так и не попадают в поле зрения психиатров и психотерапевтов, осаждая территориальные поликлиники (Остроглазов В.Г., Лисина М.А., 1990). По разным данным, от 30 до 50 % лиц, обращающихся за помощью в поликлиники и стационары, страдают не соматическими, а пограничными психическими расстройствами, а у как минимум 25 % пациентов с действительным соматическим страданием значительную роль в клинической картине играют симптомы психического расстройства (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). Кроме того, необходимо принять во внимание, что указанные данные, как правило, не учитывают пациентов с психосоматическими и соматогенными психическими расстройствами. До 70 % больных, находящихся в обычных стационарах, нуждаются либо в консультации, либо в лечении психиатра или психотерапевта (Рубина Л.П., 1999). Отсутствие данной специализированной помощи приводит к диагностическим ошибкам, хронизации патологических процессов, длительному и зачастую безрезультатному лечению пациентов, которое в среднем продолжается от 8 до 9 лет – до обращения нуждающегося к специалисту психиатрической специальности. Некоторые данные клинико-эпидемиологических исследований приведены в таблице № 1.

Этот вопрос имеет и свою обескураживающую экономическую сторону: при очевидном дефиците финансовых средств, выделяемых на нужды здравоохранения, на обследование и непсихиатрическое «лечение» пациентов с пограничными психическими расстройствами затрачиваются огромные материальные ресурсы. Такие пациенты регулярно вызывают к себе бригады «Скорой помощи», пытаются попасть на прием ко всем специалистам территориальной поликлиники, проходят бесчисленное множество разнообразных обследований, зачастую многократно госпитализируются в общесоматические стационары. Оказываясь в конечном итоге на приеме у психиатра-психотерапевта, они предлагают ему «ознакомиться» с целыми стопками анализов, медицинских заключений, записей и выписок, однако всех этих экономических затрат на исследования и госпитализацию можно было бы благополучно избежать, если бы соответствующий визит был сделан своевременно.

Таблица № 1

Материалы различных клинико-эпидемиологических исследований, посвященных вопросам психической патологии в практике врача общего профиля

Понятие «психосоматика» («психосоматическая медицина») получило в настоящее время множество самых разнообразных, зачастую противоречащих друг другу толкований, что неоправданно дискредитировало системный подход. Вместе с тем актуальность проблемы психической патологии в практике врача общего профиля требует установления определенности в данном вопросе. Настоящие методические рекомендации призваны ответить нуждам практической медицины, структурировать психическую патологию, с которой встречается врач общего профиля,^[1] осветить вопросы клиники и дифференциальной диагностики психических расстройств, встречающихся в практике врача общего профиля, формы и методы работы с данными пациентами в психиатрическом и психотерапевтическом аспекте, а также порядок организации соответствующей помощи.

Часть первая
Систематика психических расстройств, встречающихся в практике врача общего профиля

Понятие «клинической картины болезни», несмотря на всю свою объективность, таит и некоторую двусмысленность. «Клиническая картина» одного и того же заболевания с точки зрения психиатра (психотерапевта) существенно отличается от «клинической картины», которую наблюдает врач другой специальности (терапевт, невропатолог и др.). Зачастую эти «картины» различаются крайне существенно, поскольку значительное число психических расстройств проявляется в первую очередь соматическими жалобами, а соматические заболевания могут приводить к психическим расстройствам, что вносит существенную путаницу. Кроме того, поскольку нервная система осуществляет регуляторную функцию в отношении внутренних органов и систем организма, то психические нарушения могут обусловливать и возникновение объективных, верифицируемых симптомов телесного страдания, однако никак нельзя забывать о психической природе подобных недомоганий.

Таким образом, необходимо выделять, с одной стороны, психические расстройства с соматическими проявлениями, а с другой стороны – соматические заболевания, где существенную роль (как в этиопатогенезе, так и в клинической картине) играют психические факторы. Две данные группы позволяют систематизировать психические расстройства, встречающиеся в практике врача общего профиля: первые – психические расстройства с соматическими проявлениями – должны рассматриваться как «профильные» для психиатров и психотерапевтов заболевания, вторые – соматические заболевания с психической обусловленностью и клиникой – являются прерогативой врачей общего профиля, однако требуют привлечения к участию в терапевтическом процессе психиатров и психотерапевтов.^[2]

Психические расстройства с соматическими проявлениями представляют собой целый спектр разнообразных состояний. К этой группе относятся: во-первых, невротические, соматоформные, личностные и поведенческие расстройства; во-вторых, психотические расстройства, проявляющиеся той или иной соматической или псевдосоматической симптоматикой; наконец, в отдельную подгруппу следует вынести психические расстройства, которые возникают в качестве реакции пациента на свое соматическое заболевание (нозогении).

Соматические заболевания с психической обусловленностью и клиникой также весьма разнообразны. К ним относятся собственно психосоматические заболевания, обусловленные психическими расстройствами, и соматогенные психические расстройства. В отдельную подгруппу следует вынести целый комплекс соматических болезней, в генезе которых в качестве одного из предрасполагающих факторов выступили психические расстройства.

Систематика психических расстройств, встречающихся в практике врача общего профиля, представлена в таблице № 2.

Невротические, соматоформные и поведенческие расстройства с соматическими проявлениями есть собственно психические расстройства. Однако тревожные и диссоциативные (конверсионные) расстройства,^[3] как правило, сопровождаются соматическими проявлениями: в первом случае – по типу вегетативных кризов, во втором – мозаичной, зачастую вычурной и нелепой псевдоневрологической симптоматикой.

Соматоформные расстройства проявляются именно соматическими жалобами и симптоматикой, но никакое соматоориентированное лечение не бывает в этих случаях эффективным. Последнее относится и к поведенческим расстройствам приема пищи, сна неорганической природы, половых дисфункций и т. п., а также и к личностным расстройствам с соматическими проявлениями.

В группу психотических расстройств с соматической и псевдосоматической симптоматикой входят главным образом шизофрения с бредом соматического содержания, сенестоипохондрическим синдромом, а также депрессивные расстройства с ипохондрическими идеями, вегетативными, алгическими, сенестопатическими и функциональными органными проявлениями. Зачастую подобные пациенты весьма убедительны в своем соматическом недомогании, что может вводить в заблуждение специалистов непсихиатрических специальностей.

Таблица № 2

Психические расстройства, встречающиеся в практике врача общего профиля

Психические расстройства, вызванные реакцией пациента на соматическое заболевание (нозогении), как правило, возникают на психопатологической почве, хотя и не явно выраженной. Соматическое заболевание является для больного стрессом, который может вызвать невротические реакции, невротические состояния, а также патохарактерологическое развитие личности по ипохондрическому типу. В эту же группу включается и ятрогения, то есть нозогения, вызванная не столько реакцией на соматическое заболевание, сколько на неадекватные и поведенческие реакции врача.

Психосоматические заболевания (в классическом понимании этого термина^[4]), безусловно, являются «профильными» для врачей общей практики, поскольку симптоматически на первый план здесь выходят именно соматические расстройства, а течение заболевания сопровождается характерными морфологическими изменениями. Однако ведущая или существенная роль в возникновении психосоматических заболеваний принадлежит воздействию психотравмирующего фактора. Начавшее развиваться по законам психогении, психосоматическое заболевание за счет вовлечения в патологический процесс других органов и систем, трансформируется в собственно соматическую болезнь, а значение психогенеза значительно уменьшается. Таким образом, значимость психотерапевтического аспекта особенно велика на ранних этапах развития данных расстройств, его роль также значительна на этапах реабилитации и третичной психопрофилактики.

Соматогенные психические расстройства следует рассматривать в трех подгруппах: церебросоматические заболевания, то есть психические расстройства, обусловленные органическим поражением головного мозга; психические расстройства, входящие, кроме прочего, в клиническую картину общесоматических заболеваний, а также психические расстройства, вызванные острой и/или хронической интоксикацией.

В отдельную рубрику настоящей систематики вынесены соматические заболевания, где психическое расстройство сыграло роль предрасполагающего фактора. Психические расстройства разного уровня зачастую понижают резистентность организма, ослабляют его защитные функции, что является предрасполагающим фактором для широкого круга разнообразных соматических заболеваний, вплоть до инфекционных заболеваний и новообразований (Лебедев Б.А., 1991).