Часть I.
Как поставить диагноз

Глава 1.
Так бывает скрытая анемия или нет?

В конце 2020 года я прочла книгу «В погоне за жизнью». Это драматичная автобиография, в которой доктор Дэвид Файгенбаум делится историей своей борьбы со смертельно опасной болезнью.

10 лет назад Дэвид, будучи выпускником медицинского факультета и только начав работать врачом в Пенсильвании, тяжело заболел. Несмотря на то, что его болезнь развивалась стремительно, правильный диагноз врачи в трех разных американских больницах не могли поставить ему в течение нескольких месяцев. И с самого начала книги Дэвид не скрывает разочарования по этому поводу.

Однако, когда диагноз наконец был установлен, Дэвид испытал еще более глубокое разочарование. Многие недели до этого врачи просто говорили ему, что не знают, чем он болен. Теперь же ему сообщили, что от его болезни нет лекарства.

У него был редкий вариант болезни Кастлемана – загадочного заболевания, которое имеет множество неспецифических проявлений. Болезнь Кастлемана одновременно похожа и на тяжелую инфекцию, и на лимфому, злокачественную опухоль, и на аутоиммунное состояние. А риск смерти от того варианта, которым болел Дэвид, приближается к 100%.

Если вы прочтете «В погоне за жизнью» целиком, то узнаете, как в конце концов Дэвид преодолеет все трудности и станет лидером медицинской организации, которая сегодня разрабатывает способы лечения болезни Кастлемана. И, как вы понимаете, раз 10 лет спустя Дэвид написал свою книгу, он все еще жив.

Один из главных уроков доктора Файгенбаума в роли пациента был таким: нельзя оставаться пассивным получателем медицинской услуги. В XXI веке пациент может и должен быть активным участником диагностического и лечебного процесса. Ведь порой даже самые лучшие специалисты в своей сфере медицины просто не успевают изучать все то новое, что происходит в смежных сферах. Поэтому вполне нормально, когда пациент занимается самообразованием и делится новой информацией с доктором. Чтобы донести эту мысль до окружающих, доктор Файгенбаум и написал свою книгу.

Сфера моих профессиональных интересов очень далека от редких и смертельно опасных болезней. Скорее наоборот, я имею дело с одной из самых частых и простых для диагностики проблем – с дефицитом железа. И тем не менее диагностика этого состояния остается проблемой для миллионов женщин и сотен тысяч их врачей, по тем же причинам, по которым Дэвиду Файгенбауму много недель не удавалось поставить диагноз «болезнь Кастлемана». Критерии диагноза дефицита железа, а иногда и железодефицитной анемии, которые используют в практике, не соответствуют современным научным данным. Или современные критерии диагноза есть, но они разбросаны по клиническим рекомендациям нескольких профильных научных центров и вообще не попадают в поле зрения обычного практикующего врача.

Вот почему я очень согласна с Дэвидом: пациент может и должен заниматься самообразованием и делиться информацией с лечащим врачом. И еще добавлю, что в XXI веке в порядке вещей, когда доктор узнает что-то новое и полезное для своей работы не только из учебников по медицине и курсов повышения квалификации, но и из научно-популярных книг. Поэтому я и написала свою.

С проявлениями дефицита железа может столкнуться врач любой специальности, и не всегда он может сразу распознать эту проблему. Просто потому, что у него немного опыта работы с ней. Вправе ли пациент самостоятельно сдавать анализы для определения дефицита железа и принимать решения о том, как лечиться от анемии совместно с врачом? Я считаю, да.

Но тут же возникает большая проблема. Чтобы сотрудничество врач – пациент было плодотворным, необходимо взаимопонимание. А чтобы достичь взаимопонимания, язык общения врача и пациента должен быть общим. Потому что иначе мы просто не поймем друг друга. И вот вам пример из жизни.

Общественность делится ровно на два лагеря, когда речь идет о дефиците железа. Лагерь первый утверждает, что скрытый дефицит железа есть, он плох для здоровья и его необходимо лечить. Лагерь второй с таким же жаром твердит, что никакой скрытой анемии не существует. Среди сторонников каждого лагеря есть и врачи, и пациенты. Какая же из двух сторон права?

На самом деле, в словах и тех и других есть правда. Только вот дело в том, что оба лагеря слишком сильно озабочены идеей доказать свою правоту. Поэтому представители и тех и других порой не слышат противоречий в терминах, которые они используют для доказательств.

В первой главе мы научимся говорить на общем для врачей и пациентов – человеческом языке и овладеем шестью важными понятиями, которые вы обязательно встретите дальше в этой книге. Возможно, предстоящие несколько страниц покажутся вам немного пресными по сравнению с драматичной историей доктора Дэвида. Возможно, кому-то из вас станет страшно, что и дальше на протяжении всей книги мы будем разговаривать длинными сложными словами. Обещаю, это не так! Цель этого раздела – помочь вам ориентироваться в терминах. Не обязательно сразу запоминать их все. Ведь в любой момент можно перелистать страницы этой книги и освежить в памяти любое название. А чтобы все эти шесть понятий легко уложились в голове, давайте вообразим, что это вовсе не медицинские слова, а шахматные фигуры. И мы с вами расставляем их на доске, чтобы затем сыграть партию.

Словарик терминов, или Железодефицитные шахматы

1. Анемия

Никакой скрытой анемии действительно не существует. Ведь анемия – это ситуация, когда уровень гемоглобина в крови ниже нормы по возрасту, полу, физиологическому состоянию. Она не может быть скрытой априори. Гемоглобин либо в норме, либо снижен.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в инициативе под названием Global nutrition targets от 2014 года называет анемию в числе шести глобальных проблем, связанных с питанием. И разрабатывает способы борьбы с причинами низкого гемоглобина у женщин и детей во всем мире. В особенности с самой частой из них – с дефицитом железа.

Однако у анемии бывают и другие причины. Поэтому низкий гемоглобин никогда не равен дефициту железа по умолчанию. То, что причина анемии в дефиците железа, нужно еще доказать специальными анализами. Или опровергнуть.

Анемия – это белый король нашей шахматной партии. Белый – потому что бледный, из-за низкого гемоглобина. Король – потому что его нельзя срубить. Как ни старается Всемирная организация здравоохранения избавить мир от белого короля – анемии, пока не получается. Однако напомню, что шахматного короля можно загнать в угол и поставить ему мат. Прочтя эту книгу до конца, вы научитесь ставить мат белому королю – анемии.

2. Латентный дефицит железа

А вот скрытый (в народе) или латентный (по-научному) дефицит железа существует на самом деле. В англоязычной медицинской литературе он называется «iron deficiency without anaemia», то есть дефицит железа без анемии. Это ситуация, когда железа недостаточно, чтобы покрыть все физиологические потребности организма, но уровень гемоглобина все еще остается нормальным. Именно поэтому такой дефицит железа называют скрытым. Его не видно за хорошим уровнем гемоглобина.

Скрытый дефицит железа – это черная королева на нашей воображаемой шахматной доске. Черная – потому что она не бледная. Ведь с гемоглобином у нее все в порядке. Королева – потому что может перемещаться по доске практически как угодно и создавать угрозы фигурам соперника в самых неожиданных местах. Точно так же скрытый дефицит железа может давать самые разнообразные симптомы.

Вы, может быть, удивитесь, что скрытый дефицит железа попал в черную шахматную команду, а не в белую. Ведь, по сути, дефицит железа без анемии ничуть не лучше, чем сама анемия, и скоро вы в этом убедитесь. Но вот что я вам скажу: если мы сможем вовремя поставить диагноз латентного дефицита железа, то сможем и по-настоящему заняться профилактикой анемии. Именно черная королева поможет нам поставить мат белому королю.

И анемия, и дефицит железа без анемии – официальные медицинские термины. Оба они встречаются в статьях о дефиците железа в журнале Blood, который является самым авторитетным в международной гематологии. Оба термина встречаются в специальном документе ВОЗ о профилактике анемии во всем мире. Поэтому отрицать существование дефицита железа без анемии просто глупо, он есть. Но называть его нужно правильно, чтобы все мы понимали, о чем речь, и не сердились лишний раз друг на друга.

Теперь давайте разберемся с двумя пешками в этой игре: черной и белой.

3. Ферритин

Ферритин – это белок, главная задача которого – хранить излишки железа, которые прямо сейчас организм не использует, и отдавать запасенное железо тем органам и тканям, которым оно понадобится.

Уровень белка ферритина можно измерить в крови. И если он оказывается ниже нормы, это почти со 100% вероятностью означает, что пациент страдает дефицитом железа.

Однако в связи с белковой природой ферритина существует такой миф: раз ферритин – это белок, то снижение его уровня в крови означает недостаток белка в организме, а вовсе не железа. Создатели этого мифа утверждают, что и лечить пациента «от низкого ферритина» нужно белком, а не железом.

Ферритин действительно состоит из двух принципиально важных частей: белковой молекулы и железа, которое он, собственно, переносит. Но ферритин не существует в организме, пока туда не поступит железо. Как только железо попадает в кровь, всасываясь в кишечнике, синтезируется белковая часть ферритина, которая тут же соединяется с железом и только тогда превращается в настоящий ферритин. Если железо не поступает в организм, ферритин не синтезируется. Не потому, что не хватает белка. А потому, что он просто не нужен, ведь ему нечего депонировать.

Именно поэтому современная диагностика дефицита железа основана на определении уровня ферритина в крови.

В нашей шахматной партии ферритин сыграет роль черной пешки. Все профессиональные шахматисты утверждают, что пешки очень важны. Так же важно понимать истинную природу ферритина и уметь правильно пользоваться этим диагностическим инструментом. Однако почти все начинающие шахматисты недооценивают важность пешек. Точно так же недооценивают, а порой даже обесценивают тест на уровень ферритина в крови. Но мы будем следовать советам настоящих шахматистов и ценить эту пешку.

4. Витамин В12

Давайте познакомимся теперь с белой пешкой, которая отчаянно защищает своего короля-анемию. Белой пешкой мы будем называть витамин В12.

Дефицит витамина В12 – это вторая по частоте причина анемии в мире. То есть если у человека снижен гемоглобин, но дефицита железа у него нет, необходимо в первую очередь проверить, нет ли у него дефицита витамина В12. Но этого часто не делают. В лучшем случае ищут другие, более редкие причины, в худшем – оставляют человека жить с анемией «непонятной» природы. Так и выходит, что витамин В12 становится ничего не значащей пешкой, которая хорошо защищает своего короля-анемию. Ведь пока дефицит витамина В12 не обнаружен, В12-дефицитная анемия не может быть излечена.

Проблемы с диагностикой дефицита витамина В12 возникают не только оттого, что про него банально забывают. Сложно еще и разобраться в современных критериях нормы этого витамина в крови, а также в нескольких разных названиях анализов для определения его количества.

Понятие «витамин В12» часто используют как собирательное название для группы веществ – кобаламинов. Среди них есть такие, которые выполняют витаминную роль для организма человека. Например, цианокобаламин. Он не производится внутри нашего организма, поэтому и считается витамином. Его можно получить только с пищей, добавками к пище или лекарствами.