© А. С. Граница, текст, 2018

© К. К. Хазеева, илл., 2018

© ООО «Издательство АСТ», 2018

Безумие ли?
Как психиатры выставляют диагноз?

Передо мной рукопись молодого врача-психиатра Александра Граница, написанная в стиле научно-популярного рассказа. Автор повествует о начале своей трудовой деятельности в психиатрической больнице, о сложных человеческих судьбах, о родственниках, в семьях которых есть больные, страдающие психическими расстройствами, о сложных вопросах диагностики, лечения «особенных» пациентов, о врачебных сопереживаниях, сомнениях, победах и поражениях.

Молодой врач очень хочет всем помочь, но, к сожалению, это не всегда удается, встречаются и врачебные ошибки. Перед глазами судьбы людей, длительно находящихся в стенах психиатрической больницы, часто обреченные на инвалидность, потерявшие профессию, семьи. Какие слова найти для них?

Автор по-философски рассуждает о специальности. Какой диагноз лучше? Шизофрения или биполярное расстройство? Вопросы дифференциальной диагностики всегда были сложными в психиатрии. А нужно ли вмешиваться? А как не навредить пациенту? Как решить его социальные проблемы? Получить врачебное удовлетворение, докопавшись до истины… а нужно ли это больному? (рассказ «Вечный двигатель»).

Автор живет профессией, через все рассказы проходит любовь к пациентам, желание вылечить, вернуть в семью. В рассказе «Он всегда улыбался» – трогательная история о человеке, жившем в «блаженном неведении» и, наверное, его счастье, что он не мог оценить даже горе, и продолжал улыбаться…

С душевным теплом А. Граница внедряется в вопросы врачебной этики. Как завоевать доверие? Быть чутким, проницательным, уметь подметить, расположить… Как сказать правду, часто горькую? Имеет ли врач право на ошибку?

Каждый рассказ делится на две части. В первой автор описывает истории болезни, сложные синдромы рассматривает с психологической и психиатрической точки зрения. Многие жизненные ситуации вызывают сильный эмоциональный отклик, сострадание до отчаяния, часто печаль и даже слезы. Саморазрушение, трагедии… (рассказ «Водомерка»).

Вторая часть (заключения) – научная, здесь предлагаются определения психических болезней, их классификации, прогнозы. Соответственно меняется авторский стиль языка. Книга дополнена великолепными иллюстрациями молодого художника Хазеевой Камиллы. Они отражают внутренний мир героев и их переживания.

Несомненно, книга молодого автора увлекает легким изложением сложных конструкций психического расстройства, характерами и судьбами пациентов и научными заключениями. Книга будет интересна и понятна как специалистам, так и людям, не связанным с профессией врача-психиатра.

Заслуженный врач РТ, к.м.н., главный внештатный врач-психиатр Республики Татарстан Т. В. Гурьянова

Предисловие от автора или о чем и зачем эта книга

Доброго времени суток, уважаемый читатель! Когда мы говорим о психических расстройствах и тех, кто ими занимается, всплывают профессии психиатра, психотерапевта и психолога. И часто происходит путаница. Психиатр – это врач, и он работает с пациентами, то есть людьми с психическими расстройствами, осуществляет диагностику и лечение, в основном медикаментозное. Психолог имеет психологическое образование, и, строго говоря, в процессе лечения он не участвует. Есть особая группа – медицинские психологи, которые помогают врачу-психиатру в диагностике психических расстройств, в психокоррекционной работе. И есть психотерапевты, с которыми тоже не все просто. Существует понятие врача-психотерапевта, который сначала прошел обучение на психиатра, а затем получил специализацию психотерапевта. Такие врачи работают с психическими расстройствами, применяя при этом особый метод лечения – психотерапию. И есть психологи, которые обучались подходам психотерапии, но не осуществляют ее в качестве медицинской деятельности, однако, могут участвовать в рамках психологического консультирования и психологической коррекции. И, конечно же, они не могут использовать лекарственные препараты, а используют особые методы работы с клиентами, которые применяются в выбранной ими школе психотерапии. Чаще всего психологи работают со здоровыми людьми, помогая им в приобретении необходимых навыков, личностном развитии, разрешении внутриличностных конфликтов. У меня два образования – медицинское психиатрическое и психологическое, поэтому я на многие ситуации могу смотреть с обеих точек зрения.

Многие мои коллеги говорят, что с детства мечтали стать врачами, играли в «медсестер» и «операции», а у меня этого не было. Мне хотелось быть полицейским, скульптором, экологом, но я не задумывался о профессии доктора. Все изменилось, когда я был девятиклассником. Мне хорошо помнится тот момент. Тогда мы отмечали с классом Новый год, и вот посреди праздника я заметил одну из одноклассниц, стоявшую в одиночестве и смотревшую в окно. Подойдя к ней, я увидел, что она была печальной, а по щекам струились слезы. Мы долго проговорили с ней, и вот по мере беседы слезы высохли, а на лице появилась улыбка. Я испытал невероятное чувство вдохновения от того, что моя поддержка и беседа помогли ей, и я для себя решил, чем хочу заниматься в жизни: помогать людям, делать так, чтобы у них высыхали слезы. И поэтому я пошел в медицинский университет.

После окончания я поступил в аспирантуру на кафедру медицинской психологии, параллельно работая в отделении сочетанной психической и тяжелой соматической патологии. Это отделение нашей клиники является специализированным. В него госпитализируют или переводят в случае, если наряду с психическим расстройством у пациента обнаруживаются серьезные соматические заболевания: травмы, пневмонии, обострения хронических внутренних болезней, онкологические заболевания и так далее. В каком-то смысле все разделы медицины встречаются в нашем отделении, не говоря уже о том, что через нас проходили пациенты всего психиатрического профиля. Я очень рад тому, что мне довелось работать там: я смог практически познакомиться со всеми отраслями работы врача-психиатра, к тому же знания, приобретенные за шесть лет лечебного факультета, не утрачивались, а применялись по назначению. Это было ценнейшим опытом в моей жизни.

Филипп Пинель

Но у работы в таком отделении есть и обратные стороны медали. Мне часто приходилось вести переговоры со специалистами других лечебных учреждений. И, к сожалению, нередко сквозило пренебрежительное отношение к мнению врача из психиатрической больницы. Каждый раз приходилось буквально завоевывать уважение со стороны врачей-соматологов, ведя диалог на близком к их уровню компетенций языке. Это требовало постоянной подпитки знаний, восполнения позабытого и изучения нового. Иначе с нашим мнением просто не считались. И такое отношение, граничащее с непризнанием другими дисциплинами психиатрии, как равной им отрасли медицины, часто давит на молодых психиатров, я наблюдал это у своих коллег и в своем опыте тоже. Это заставляет сообщество психиатров обособляться, закрываться, что лишь замыкает порочный круг.

Есть и другой аспект – отчуждение и страх со стороны общественности перед пациентами с психическими расстройствами. С этим я встретился не только среди обычных граждан, но даже среди коллег-врачей. И эта проблема имеет глубокие корни в стигматизированном отношении к таким пациентам. Хотя еще в 1792 году французский психиатр Филипп Пинель (1745–1826) снял оковы с психически больных, а с середины XX века эффективно применяются психотропные препараты, безотчетный страх перед нашими пациентами остается. Психиатрическая больница до сих пор – это полузакрытое учреждение. И это несет определенный символизм того, что общество все еще отгораживается от них. Да, условия содержания и лечения пациентов сейчас соответствуют принципам гуманности, развиты системы социальной поддержки, но сама атмосфера отчуждения сохраняется. Может быть, мое мнение предвзято, но зачастую мои пациенты мне кажутся более открытыми и искренними, чем им приписывается. Да, есть болезнь, но кроме болезни остается и другая часть их личности и их жизни, и эта часть обнажается болезнью, становится уязвимой. В конце концов, именно больные сталкиваются один на один со своими ужасами и страданиями, врач помогает лишь облегчить их состояние, но по-настоящему помочь им может поддержка близких и отсутствие страха со стороны окружающих. И я не говорю об их беззащитности перед обманом, коварством и просто открытым вымогательством, с которыми нам, совместно с социальными работниками и юристами, приходится бороться. Эта стигма, на мой взгляд, проистекает из непонимания того, как и почему возникает расстройство. Чувство неопределенности порождает страх того, что психически больной непредсказуем, а значит опасен. Хотя, если изучить статистику совершенных правонарушений, пациентов с психическими расстройствами будет среди преступников минимальное число, гораздо больше преступлений совершается намеренно психически здоровыми людьми. Единственное, что можно этому противопоставить – это просвещение, придание огласки и большей открытости проблеме психических расстройств. И для этого написана данная книга.

Филипп Пинель снимает цепи с больных

Художник Тони Робер-Флери

Каждая глава рассматривает особую группу психических расстройств, особенности симптомов, течения и терапии заболевания. Структура глав построена так, что они разделены на две связанные части: художественную и медицинскую. Я очень надеюсь, что смогу показать читателю мир психиатрии изнутри, чтобы каждый смог через описание клинических случаев, изложенных в несколько художественной манере, посмотреть на болезнь тем же взглядом, что и врач-психиатр. Оговорюсь, что все представленные истории содержат компиляции нескольких близких случаев, встреченных в моей практике, прочитанных в научной литературе и услышанных от коллег, и не являются дословными. Поэтому все совпадения с реальными историями скорее случайны, нежели намеренны. Это было сделано, с одной стороны, для более полного раскрытия ведущей проблематики главы, а с другой – для соблюдения врачебной тайны.

Также призываю Вас не примерять прочитанное на себя!

Среди студентов медицинского университета есть особый «синдром третьего курса», когда юные медики сталкиваются впервые с описанием болезней и начинают обнаруживать у себя буквально каждую из них, будь то чума, или шизофрения. В медицине, и особенно в психиатрии, границы здоровья и патологии очень зыбки, так что существует опасность увлечься избыточным поиском заболеваний у себя, даже когда реальных предпосылок для этого нет.