Предположим, что специфические симптомы С1 и С2 обосновывают болезни Н1, Н2 и НЗ указанным на рис. 1.5 способом. Посмотрим теперь на взаимоотношение этих симптомов и болезней как бы с противоположной (обратной) точки зрения – оценим, какое число симптомов позволяет объяснить (интерпретировать) каждая из нозологических форм: Н1 и НЗ объясняют наличие отдельно симптомов С1 и С2 соответственно, а болезнь Н2 объясняет присутствие сразу обоих симптомов – С1 и С2 у больного. Следовательно, для объяснения всех клинических проявлений заболевания достаточно в приведенном примере одной нозологической формы Н2, и на этом основании «достаточности» болезни Н1 и НЗ можно не принимать в расчет, и тем самым мы отбросили, а значит, и от дифференцировали Н2 от Н1 и НЗ. Можно рассуждать по-другому: у больного имеются лишь нозологические формы Н1 и НЗ, которые имитируют болезнь Н2, и тем самым мы по принципу достаточного основания избавляемся от необходимости проводить диагностический поиск болезни Н2. Однако второй способ рассуждений менее предпочтителен, поскольку привлекает для объяснения симптомов заболевания не одну, а две болезни.

Таким образом, обнаруженные у больного специфические симптомы обосновывают выдвигаемые врачом одну или более диагностических гипотез. Но в последнем случае возникает необходимость выбора среди возникших диагностических гипотез наиболее вероятной, и тогда процесс обоснования как бы обращается: среди конкурирующих диагностических гипотез выбирается наиболее полно объясняющая клиническую картину заболевания. Этот прием дифференцирования диагностических гипотез будем в дальнейшем называть для краткости «обращение о б о с н о в а н и я».

Следовательно, принцип достаточного основания заключается в следующем: если одна из предполагаемых болезней объясняет некоторый симптомокомплекс у больного, а другая – лишь часть его, то более обоснованной (а значит, и отдифференцированной от других) является первая.

Например, если у больного обнаружены полиурия, полидипсия, глюкозурия и гипергликемия, то полиу рию и полидипсию можно объяснить несахарным диабетом, глюкозурию – почечным диабетом, а весь симптомокомплекс – сахарным диабетом. Так как сахарный диабет позволяет объяснить весь симптомокомплекс, наиболее обоснованной является именно эта диагностическая гипотеза. Тем самым по принципу достаточного основания отдифференцирован сахарный диабет от других болезней на основе лишь специфических симптомов. Однако принцип достаточного основания базируется не на законах логики, а лишь на здравом смысле, и потому его следует использовать очень осторожно, особенно в медицине, и всегда быть готовым к тому, что отброшенные («отдифференцированные») на его основе болезни могут тем не менее присутствовать у больного. Известно, например, что сахарному диабету нередко сопутствует почечный и первый вполне может сочетаться с несахарным диабетом.

Итак, рассмотрена одна из сторон принципа достаточного основания, когда из конкурирующих гипотез наиболее вероятна та, которая наиболее полно позволяет объяснить наличие комплекса проявлений заболевания. Назовем этот подход принципом максимизации достаточного основания.

С другой стороны, у врача могут возникнуть две гипотезы, симптоматология каждой из которых может объяснить присутствие всего набора выявленных симптомов у больного, но при этом в отношении одной из них (пусть второй) врачу известен достаточно обширный перечень почти обязательных специфических симптомов, не обнаруженных у интервьюируемого. В та кой ситуации целесообразно считать менее вероятной именно вторую диагностическую гипотезу, так как первой вполне достаточно для объяснения наличия симптомов у больного, и потому нет необходимости привлекать гипотезу с более обширной симптоматологией. Назовем такой подход принципом минимизации достаточного основания.

Например, если у больного в результате опроса выявлены только полиурия и полидипсия, то более вероятной является диагностическая гипотеза психогенной полидипсии, чем сахарного диабета, специфические жалобы которого включают не только все признаки психогенной полидипсии, но и многие другие.

Следовательно, дифференциально-диагностический принцип достаточного основания является как бы зеркальным по отношению к обоснованию: конкурирую щие диагностические гипотезы обосновываются набором специфических жалоб, а затем из этих гипотез исключаются те, которые объясняют меньший объем проявлений болезни.

Рассмотрим еще один типичный случай использования принципа достаточного основания, когда следует сохранять обе диагностические гипотезы, объясняющие один и тот же симптом. Предположим, что обнаружены 3 симптома С1, С2 и СЗ, обосновывающие болезни Н1, Н2, НЗ и Н4, указанные на рис. 1.5, б. Так же как и на рис. 1.5, а, можно отбросить болезни Н1 и Н4, поскольку нозологий Н2 и НЗ достаточно для объяснения симптомокомплекса (С1, С2, СЗ). Однако принцип достаточного основания не позволяет освободиться ни от Н2, ни от НЗ, так как каждой из них недостаточно для объяснения симптома СЗ или С1 соответственно. Таким образом, если две болезни объясняют наличие одного симптома (симптомокомплекса) у больного, но при этом каждая из них в отдельности объясняет наличие у больного и некоторых других симптомов, то обе следует рассматривать как в равной степени обоснованные и не исключать из процесса дифференциального поиска.

Рис. 1.6. Дифференцирование диагностических гипотез по принципу альтернативности и достаточного основания: альтернативная гипотеза НЗ исключается в силу строго специфического для Н1 (но не для Н3) симптома С2, а Н2 – достаточного основания

Для повышения качества дифференциальной диагностики принцип достаточного основания дополняют принципом альтернативности. Альтернативными считают болезни, которые не могут одновременно сосуществовать у больного. При дифференцировании альтернативных гипотез Н1 и НЗ (рис. 1.6), обоснованных одним симптомом (симптомокомплексом) С1, доста точно получить (указать) для одной из них (пусть Н1) диагностический признак или несовпадающий специфический симптом С2, чтобы исключить на основании альтернативности другую (НЗ).

Таким образом, при использовании принципа альтернативности отпадает необходимость поиска диагностических признаков или специфических несовпадающих симптомов для обеих таких гипотез, так как это не повышает качества дифференцирования. Применение этого принципа как минимум вдвое экономит время, затрачиваемое врачом на дифференцирование болезней. Например, альтернативными болезнями являются гипертрофический вариант зоба Хашимото с гипотиреозом и диффузный токсический зоб с тиреотоксикозом. Но в обоих случаях наблюдается целый ряд совпадающих специфических симптомов, в частности диффузное увеличение щитовидной железы, выпадение волос и др. Обнаружение диагностического признака или строго специфического симптома, симптомокомплекса (см. С2 на рис. 1.6) для одной из таких гипотез исключает другую. В этом случае принцип достаточного основания действует очень надежно.

С учетом всего сказанного выше можно понять, почему у клинициста все более растет уверенность в обоснованности некоторой диагностической гипотезы, когда он выявляет все большее число специфических для нее симптомов, причем именно желание получить максимально широкий спектр специфических симптомов диагностической гипотезы и является движущей силой диагностического поиска. Необходимость поиска специфических симптомов предполагаемой болезни оправдывает лишь принцип достаточного основания, поскольку чем больше обнаружено специфических симптомов рассматриваемой болезни, тем больше у врача основания принять ее за главную и даже единственную диагностическую концепцию, отбросив конкурирующие диагностические гипотезы, объясняющие лишь часть симптомокомплекса, характерного для ведущей диагностической гипотезы.

Руководствуясь принципом достаточного основания, врач упрощает процессы обоснования и дифференцирования болезней: он стремится сразу найти такую нозологию, которая охватила бы максимально широкий симптомокомплекс у больного, и игнорирует те, которые объясняют лишь часть симптомов выделенного симптомокомплекса. То есть наиболее вероятной считается диагностическая гипотеза, которой соответствует максимальное число специфических симптомов у больного.

Таким образом, в реальной клинической практике процесс обоснования заключается в подборе вначале такого минимального числа болезней (желательно одной, если возможно), которое позволяет наилучшим образом объяснить весь комплекс симптомов у больного; обобщая этот первый логический шаг, врач утверждает, что выявленные симптомы обосновывают каждую из соответствующих болезней, опираясь в таком утверждении на принцип достаточного основания, когда болезнь обосновывается комплексом специфических симптомов.

В процессе дифференцирования рассматривают две уже обоснованные болезни, имеющие сходные специфические симптомы. Целью этого процесса является выделение таких симптомов сравниваемых болезней, которые позволили бы с разной долей уверенности утверждать, что больной страдает обеими или одной из двух нозологических форм. Такие симптомы называют дифференцирующими, так как они позволяют различить (дифференцировать) болезни со сходными специфическими симптомами. Наиболее распространенные приемы дифференцирования схожих по клинике болезней освещены выше.

Рассмотрим еще один клинический пример, который отражает степень завершенности диагностического от цели лечения заболевания. Предположим, при опросе установлено, что у больного повышение артериального давления носит кризовый характер, сопровождается дрожью во всем теле, бледностью кожных покровов, и криз заканчивается обильным отделением светлой мочи. На этом основании можно заподозрить у больного феохромоцитому, так как обнаружен специфический симптомокомплекс этой болезни. если же при пальпации живота обнаружится опухолевидное образование в области правой почки, причем интенсивная его пальпация провоцирует кризовое повышение артериального давления, сопровождаемое гипергликемией, то на основании принципа достаточного основания такая диагностическая гипотеза станет еще более обоснованной. Когда же в процессе лабораторного обследования у больного обнаружится значительное повышение экскреции катехоламинов, особенно диагностических фракций, эта гипотеза превратится в точный диагноз феохромоцитомы (обнаружен диагностический критерий!), на чем процесс обоснования диагноза закончится.

Некоторые клиницисты могут не согласиться с тем, что в приведенном примере процесс обоснования, а значит, и дифференцирования феохромоцитомы завершен, поскольку не указана локализация патологического очага, что очень важно для назначения лечения: фактически хирургу не дано явного указания относительно направления оперативного вмешательства. Ведь пальпируемое в животе новообразование не обязательно является феохромоцитомой. Однако результаты любого инструментального обследования (ангиография, компьютерная томография и т. п.) доставляют врачу лишь косвенные признаки локализации феохромоцитомы. С этой точки зрения диагностическая гипотеза не сможет стать окончательным диагнозом вплоть до оперативного вмешательства, пока интраоперационно не будет получена гистологическая характеристика опухолевой ткани, подтверждающая диагноз феохромоцитомы. Поэтому очевидно, что степень обоснованности диагностической гипотезы связана и с тем, насколько строго врач подходит к формулированию диагноза, что вытекает из поставленных врачом лечебных целей. С точки зрения клинициста, диагноз можно считать достаточно обоснованным, когда с его помощью удается выбрать самое эффективное из доступных лечебных воздействий. Диагноз ради диагноза не нужен ни врачу, ни тем более больному.

До выявления диагностического признака, т. е. установления окончательного диагноза, перед врачом стоит нетривиальный вопрос: как обосновать не только диагностическую гипотезу, но и необходимость продолжения поиска специфических симптомов, чтобы поиск занимал разумное время и особенно отрицательно не сказывался на здоровье больного, задерживая назначение необходимого лечения? В частности, необходимы ответы на следующие вопросы.

Когда целесообразно прекращать опрос специфических жалоб и переходить к следующему этапу диагностического поиска?

Когда целесообразно не проводить травмирующих и (или) дорогостоящих лабораторно-инструментальных диагностических процедур, несмотря на то что их помощью диагноз может быть установлен однозначно?

На каком этапе диагностического поиска целесообразно прекращать всякое обследование больного, обычно лабораторно-инструментальное, и начинать лечение, если в распоряжении врача имеется набор лишь специфических симптомов, обосновывающих некоторую диагностическую гипотезу, а по техническим или другим причинам в принципе недоступно обнаружение диагностического признака?

Чтобы ответить на эти вопросы, рассмотрим варианты процесса обоснования диагноза, изображенные на рис. 1.7.

Рис. 1.7. Процесс обоснования диагностической гипотезы точки – симптомы; кругом обозначена область диагностических признаков. Расстояние от точки или конца стрелки до окружности пропорционально отражает степень специфичности соответствующего симптома или симптомокомплекса. Стрелки объединяют специфический симптомокомплекс (синдром). Пунктирной стрелкой обозначено направление диагностического поиска, от которого в большинстве случаев целесообразно воздерживаться

Предположим, что в процессе опроса и (или) осмотра выявлены отдельные специфические симптомы (например, 1, 2, 3 и 4, см. рис. 1.7), позволившие сформулировать диагностическую гипотезу и на этом основании назначить диагностический тест (симптом 5), который верифицировал предполагаемый диагноз. Во избежание излишне умозрительного изложения воспользуемся клиническим примером. Допустим, больной жалуется на обильное выделение мочи (см. рис. 1.7, симптом 1), что позволило врачу заподозрить сахарный диабет. При направленном опросе больной сообщил, что моча липкая и сладкая на вкус (см. рис. 1.7, симптом 2). Очевидно, что симптом 2 более специфичен для диабета, чем симптом 1, и врач приблизился к диагнозу «сахарный диабет». Затем врач выявил, что больного беспокоят «волчий голод» (симптом 3) и жажда (симптом 4). Обнаруженные симптомы можно ранжировать следующим образом: симптом 3 («волчий голод») примерно в такой же степени специфичен для сахарного диабета, что и симптом 2 (сладкая моча), а симптом 4 (полидипсия) прямо коррелирует с симптомом 1 (полиурия) и потому не более специфичен, чем последний. Следовательно, активное, направленное обнаружение симптомов 3 и 4 не усилило обоснованности диагностической гипотезы врача. Таким образом, двух любых симптомов 1 и 2, или 4 и 2, или 1 и 3 вполне достаточно для обоснованного назначения верифицирующего диагностического теста – исследования гликемии (симптом 5). Итак, на основе вышеприведенного анализа процесса обоснования диагностической гипотезы можно сделать заключение, что опрос или лабораторно-инструментальный поиск специфических симптомов излишен, когда врач не ожидает получить более специфический признак или симптомокомплекс предполагаемой нозологической формы по сравнению с уже выявленным.

Если у больного дифференцируют спорадический зоб и диффузный токсический зоб, то обнаруженный специфический симптомокомплекс в виде сердцебиения (см. рис. 1.7, симптом 6), диффузного увеличения щитовидной железы до III степени (симптом 7) и двустороннего экзофтальма (симптом 8) в силу принципа достаточного основания обосновывает диагноз диффузного токсического зоба и дифференцирует его от спорадического зоба. Однако диагноз диффузного токсического зоба у того же больного мог бы в равной степени основываться и на другом специфическом симптомокомплексе: диффузном увеличении щитовидной железы, значительном и быстром похудании при хорошем аппетите и повышенном захвате радионуклида 131I щитовидной железой. Следовательно, из симптомов больного можно комбинировать разные высокоспецифичные диагностические симптомокомплексы и вместе с тем эквивалентно обосновывающие диагностическую гипотезу.

Таким образом, основная задача при формировании диагностических симптомокомплексов заключается в выявлении не минимального числа симптомов у больного, а наименьшего их числа, достаточного или для обоснованного перехода к следующему этапу диагностического поиска, или установления окончательного диагноза.