1.2. Общественное здоровье и социально-экономическое развитие

Изучение общественного здоровья требует глубокого понимания его социальной и экономической значимости. Социальную природу здоровья раскрывают социальные теории, концепции, модели, например теория социального капитала. Впервые категория «социальный капитал» появилась в работах Лиды Д. Хэнифэн. Для раскрытия ее сущности автор использовала такие понятия, как «товарищество», «симпатия», а также провела исследование социального взаимодействия людей в рамках общины и семьи [395, с. 225–251], продолженное в работах Дж. Р. Сила, Элизабет В. Лузли, Дж. С. Хомансона, Галена Лоури [371, с. 153–186].

П. Бурдье определял социальный капитал как «ресурсы, основанные на родственных отношениях и отношениях в группе членства» [349, с. 56–58]. Но наибольшую известность понятие «социальный капитал» получило в расширительной трактовке Джеймса Коулмена. Он определяет социальный капитал как отношения особого рода, которые возникают при повторяющемся персонифицированном взаимодействии между экономическими субъектами и сопровождаются накоплением двухсторонних ожиданий и обязательств [150, с. 121–139]. При этом «социальный капитал» представляет собой ценность аспектов социальной структуры для акторов как ресурсы, которые они могут использовать для достижения своих целей» [352, с. 95–120].

Социальный капитал в поддержке физического ресурса – здоровья – может быть рассмотрен как система взаимосвязей: родственных, дружеских, административных и т. д., а также как доступ к необходимым ресурсам в сохранении жизни и здоровья индивида и как доверие и взаимность во взаимодействиях с медицинским работником при получении услуг [380, с. 27–40; 282, с. 41–51] либо во взаимодействиях с работодателем при осуществлении им социальных гарантий.

Исследования в ряде стран показали, что с учетом изначального состояния здоровья широта социальных связей, то есть наличие тесных контактов с родственниками, друзьями и знакомыми, коррелирует с большей ожидаемой продолжительностью жизни. В то же время отметим, что не все дружеские и родственные связи способствуют укреплению здоровья, а некоторые просто держатся на вредных привычках. Выявлена положительная связь [281] между социальным капиталом, измеряемым социальными связями, и образованием, благополучием детей, физическим и психологическим здоровьем, счастьем и демократическим управлением.

Наиболее убедительное свидетельство положительного воздействия социального капитала обнаруживается в сфере личного здоровья. Еще в XIX веке социолог Эмиль Дюркгейм выявил тесную связь между склонностью к суициду и степенью интегрированности индивидов в общество. Было замечено, что количество самоубийств резко возрастало в периоды социальных изменений. Эффект был отнесен на счет разрушения структуры общества и ослабления социальных связей. Многочисленные исследования [281] подтверждают наличие зависимости между социальными связями и здоровьем и личным благополучием (при неизменных прочих – социальных, демографических, расовых – индивидуальных характеристиках). Доказывается, что разветвленность социальных связей положительно влияет и на продолжительность жизни.

Выделяют две основные причины указанных зависимостей: 1) социальные связи дают поддержку и внимание, которые ослабляют психический и физический стресс, и 2) социальный капитал приводит в действие психологический механизм, стимулирующий иммунную систему организма на противостояние болезням и стрессам.

Исследования влияния социального капитала на здоровье показывают, что социальная изоляция обычно предшествует заболеваниям, то есть является причиной, а не следствием болезни. Специалисты-психологи [350] в результате более тридцати лет наблюдений подтверждают связь между отношениями поддержки и взаимопонимания и психическим здоровьем. Например, одиноко проживающие пожилые люди, не имеющие друзей или родственников, подвержены большему риску заболевания слабоумием или болезнью Альцгеймера при прочих равных условиях. Наличие положительных контактов с окружающими, особенно с членами семьи и детьми, сказывается на снижении вероятности заболевания слабоумием, даже если подобные контакты относительно нерегулярны.

Значимость социального капитала в жизни детей уступает лишь значимости бедности. Но если бедность связана с высоким уровнем подростковой рождаемости и незанятостью учебой или работой, то вовлеченность в жизнь сообщества обладает прямо противоположным эффектом. Подобные результаты были получены и на российских материалах [246, с. 22–31; 250].

Изменения в социальном капитале могут отражать изменения в моделях экономического неравенства внутри стран и между странами. Так, например, данные обследования, проведенного в США, показали, что неравенство по доходам уменьшает социальный капитал и таким образом ведет к повышению уровня смертности (а также к повышению уровня преступности) [369, с. 292–314]. Следует, безусловно, иметь в виду, что социальный капитал в данном контексте играет смягчающую роль, а между бедностью и плохим состоянием здоровья существует непосредственная связь. Данное исследование показало, что на здоровье в большей степени влияет распределение доходов в обществе, а не их средний уровень.

Наличие такого рода зависимостей выявлено и российскими учеными. Исследования, проведенные в Институте социально-экономических проблем народонаселения РАН, вскрыли закономерности влияния социально-экономического неравенства на экономический рост, демографическую динамику и качество человеческого и социального капитала. Подход А.Ю. Шевякова основан на гипотезе, что различным видам экономического, социального и демографического поведения соответствуют определенные функциональные границы или пороговые уровни доходов, переход через которые необходим для того, чтобы соответствующие виды поведения были полноценно осуществимыми [318, с. 32–33]. Учеными ИСЭПН доказано, что избыточное неравенство заметно снижает потенциал здоровья населения и рождаемость. Тогда как вытеснение избыточного неравенства за счет роста нормального неравенства, напротив, ведет к росту рождаемости. Динамика коэффициента рождаемости в России в 1991–1999 гг. довольно точно следовала с лагом в один год за динамикой соотношения между нормальным и общим неравенством: локальным всплескам рождаемости в 1994 и 1998 годах предшествовали увеличения этого соотношения [317, с. 86–102].

В современных обществах здоровье из области естественного неравенства между людьми довольно быстро перетекает в область социального неравенства. «Здоровье» и «болезнь» не существуют в смысле различных заболеваний в то или иное время, в том или ином обществе, которые могут излечиваться более или менее сходными способами. Они являются особыми общественными конструктами, образуемыми социокультурными определениями, значениями и с ними связанными политическими и повседневными практиками. Общества, которые способны производить неравенство в здоровье граждан, должны реализовать социально-политическое регулирование.

Ситуация в РФ такова, что факт неравного доступа к медицинским услугам дополняется исключением некоторых групп населения из системы здравоохранения: бомжей, беспризорных детей, мигрантов, да и зачастую просто необеспеченных людей, которые лишены элементарной медицинской помощи или доступ которых к этой помощи сильно затруднен. Затем в обществе неравно разделены риски болезней или преждевременных смертей. Основной причиной заболеваний и преждевременных смертей в благополучных странах является неравенство в условиях жизни и труда в соединении со специфическими для различных социальных слоев стилями поведения по поддержанию здоровья [360, с. 137–143]. В России же в первую очередь необходимо принимать во внимание экзогенные факторы – преступность, ДТП, проблемы с окружающей средой, высокую стоимость лекарств, несвоевременно оказанную медицинскую помощь. Впрочем, эндогенные факторы, конечно, тоже влияют на продолжительность жизни населения и возникновение хронических заболеваний или инвалидности, повышенную младенческую смертность.

В.В. Радаев [236, с. 20–32] отмечает, что в отличие от культурного и человеческого капитала социальный капитал не является атрибутом отдельного человека. Его объективированную структурную основу формируют сети социальных связей, которые используются для транслирования информации, экономии ресурсов, взаимного обучения правилам поведения, формирования репутаций. На основе социальных сетей, которые часто имеют тенденцию к относительной замкнутости, складывается институциональная основа социального капитала – принадлежность к определенному социальному кругу, или членство в группе. При этом последнее может подкрепляться и формальными статусами [349, с. 102–103].

Социальный статус индивида или социальной группы, к которой он принадлежит, ранг или престиж этой позиции во многом определяет уровень здоровья.

Социальная структура, обусловливая социальные позиции (включая стат ус занятости, социальный класс, образование), в значительной степени связана со здоровьем и благополучием. Различия в состоянии здоровья или болезни мужчины и женщины также основываются на их общей социальной позиции и социальных отношениях и ролях в структуре семьи [331, с. 425–436; 340, с. 61–76]. Иными словами, позиция в социальной структуре может являться причиной стрессовой ситуации и вызывать патологию [365, с. 300–405].

В своей концепции П. Бурдье указывает на связь между классовой принадлежностью индивида, уровнем его здоровья и образом жизни: знание о рациональном поведении влияет на отношение к здоровью. П. Бурдье анализирует логику практики во времени и пространстве, концептуализирует приобретенное положение (habits), поиск социальных различий в конструировании стиля жизни в отношении к здоровью. На основе социального капитала формируются культура и вкусы, которые распространяются на весь класс [385, с. 577–604]; преимущества, передаваемые элитами своим детям (навыки устной и письменной речи, эстетические ценности, умение взаимодействовать с людьми, ориентация на достижения в учебе), расширяют возможности их социальной мобильности. Высокие требования школы, которым необходимо соответствовать, чтобы оставаться успешным, способствуют воспроизводству классового неравенства [348, с. 2].

Основными показателями принадлежности индивида к определенному социальному классу являются профессионально-статусная позиция, образование и доход. Зависимость здоровья от принадлежности к социальному классу выступает одной из фундаментальных закономерностей социальной психологии здоровья. Эта закономерность, получившая название классового градиента [171], заключается в том, что чем выше социальный класс, тем лучше здоровье его представителей. Классовый градиент устанавливается по большинству нервно-психических и соматических расстройств и, по-видимому, присущ всем обществам.

В теории социальной причинности [101, с. 100–103] акцентируется значение объективно худших условий жизни представителей низших классов. Низкий профессиональный статус связан с работой во вредных условиях, монотонной или физически тяжелой. Низкий доход влечет за собой стесненные жилищные условия, проживание в районах с неблагоприятной экологической обстановкой, более низкое качество питания и т. п. Представителям низшего класса менее доступны оздоровительные ресурсы и возможности системы здравоохранения. Низкий социально-экономический статус вообще сопряжен с более глубоким уровнем переживания жизненных трудностей и психотравм. Напротив, принадлежность к высшим социальным классам создает благоприятные условия жизни и доступ к материальным ресурсам сохранения и укрепления здоровья. Высокий образовательный уровень способствует адекватной социальной ориентации, усвоению гигиенических знаний и навыков. Сам по себе процесс обучения в высшей школе развивает навыки преодоления жизненных трудностей.

Люди, обладающие более низким социальным статусом, часто исходят из того, что они в меньшей степени контролируют многие из аспектов своей обыденной жизни, а следовательно, и не несут за них ответственности. Более того, многие из этих людей считают также, что их здоровье уже подверглось негативному влиянию этих сторон жизни. Примерно двое из каждых пяти петербуржцев (41,8 %) отмечают, что их здоровье пострадало в результате низких заработков, а один из трех – считает в этом повинными недостаточно качественное и разнообразное питание (31,8 %) и/или неудовлетворительные жилищные условия (34,0 %) [29, с. 103–106].