© ООО «Издательство „СпецЛит“», 2015

Предисловие

До ознакомления с рукописью моего глубокоуважаемого коллеги профессора В. А. Винокура, давно и плодотворно внедряющего творческое наследие Майкла Балинта в российскую психотерапевтическую и супервизионную практику, мои представления о роли этого выдающегося венгерского ученого в развитии психоанализа были весьма ограниченными. Лет десять назад мне удалось просмотреть его самую известную книгу «Базисный дефект», написанную в 1968 г. (хотя этот термин был введен Балинтом еще в 1952 г.), но на русском языке книга появилась только в 2012 г. Это, безусловно, выдающее ся произведение талантливого теоретика и практика, написанное чрезвычайно простым и доступным языком. Приведу слова, которыми Балинт начинает первую часть книги: «Давайте договоримся перед тем, как отправиться в путь, что все мы – и читатели, и автор – являемся достаточно компетентными и опытными аналитиками, не делающими элементарных ошибок… Договорившись об этом, мы могли бы, наверное, согласиться с тем, что иногда нашими vis-à-vis бывают трудные пациенты, которые вызывают у нас сомнения и замешательство». И далее автор на протяжении всей книги предлагает множество вариантов ответа на вопрос: «Почему это происходит?». Главный вывод, который последовательно обосновывает Балинт, состоит в том, что психоаналитикам следует преодолеть традиционные схемы мышления и ориентацию на жесткие терапевтические техники, применение которых в большинстве сложных случаев обречено на неудачу. Говоря о таких сложных случаях, автор акцентирует внимание на пограничных пациентах, источник страдания которых находится гораздо глубже эдипальных переживаний, а именно – в «базисном дефекте» самых ранних объектных отношений («первичной любви»).

В настоящем предисловии нет нужды описывать жизненный и творческий путь Балинта – это достаточно подробно делает автор книги проф. В. А. Винокур. Но отмечу, что в современном психотерапевтическом сообществе особая известность Майкла Балинта связана преимущественно с понятием балинтовских групп. В 1949 г. Балинт начал проводить семинары для врачей общей практики, в процессе которых он знакомил слушателей с основами психоанализа, теорией объектных отношений и принципами психосоматического мышления. Дополнительной задачей этих групп была коррекция профессионального стресса, с которым сталкиваются все врачи, а также помощь в развитии эмпатии и формировании таких отношений в системе «врач – пациент», чтобы они способствовали более благоприятному течению болезни и выздоровлению. От врача, по Балинту, требуется не только высокий уровень профессионализма, но и способность к «психологическому кормлению» пациентов.

В 1967 г. было организовано первое Балинтовское общество, в которое вошли участковые врачи и врачи общей практики, прошедшие как минимум годичный курс обучения в балинтовских группах. В настоящее время Международная Балинтовская федерация объединяет тысячи врачей из всех ведущих стран мира, а также специалистов других профессий, например психологов и социальных работников. В России балинтовские группы пока получили некоторое распространение преимущественно в психиатрическом и психотерапевтическом сообществах. Будем надеяться, что эта книга и постепенный рост психологической и психотерапевтической культуры населения и специалистов будет способствовать активному развитию этого направления.

М. М. Решетников, ректор Восточно-Европейского института психоанализа, заслуженный деятель науки РФ, доктор психологических наук, профессор

Введение

Вот какая история случилась… Только теперь, по соображении всего, видим, что в ней есть много неправдоподобного… Но что страннее, что непонятнее всего, это то, как авторы могут брать подобные сюжеты… Во-первых, пользы отечеству решительно никакой; во-вторых… но и во-вторых, тоже никакой пользы.

Н. В. Гоголь

Все должно быть настолько простым, насколько возможно… Но ничуть не проще.

Альберт Эйнштейн

Во многих странах, где достаточно широко распространены идеи Майкла Балинта и в которых работают группы, основанные на предложенной им технологии аналитической супервизии, слово «балинт» уже многие десятилетия употребляется как имя нарицательное. Так же случилось, например, и со словом «гэллап», которым сейчас в обиходной речи обозначают просто процедуру опроса общественного мнения, проводимую по определенной и хорошо всем известной социологической методике и являющуюся одним из наиболее надежных источников информации о состоянии общественного мнения. Когда имя человека отделяется от него самого и начинает определять целое общественное явление, это говорит о многом. Это, несомненно, можно считать одной из форм признания всем человечеством заслуг того человека, которому принадлежит это имя.

В литературе, посвященной анализу работы балинтовских групп, регулярно появляются различные трактовки слова «балинт», имеющего в понимании разных людей много различных смыслов и толкований и фактически уже живущего самостоятельной жизнью, в отрыве от фа милии человека, хорошо известного во всем мире. В 90-х гг. ХХ в. появилась и стала предметом активных дискуссий идея о том, что эпонимическая (производная от фамилии) форма названия того, с чем тесно связана работа многих людей во всем мире, уже не приветствуется в научной литературе, поэтому ее следует заменять акронимом или аббревиатурой. Один из таких вариантов предложила Sue Hopkins, в течение многих лет помощник редактора «Журнала Британского балинтовского общества»: BALINT она читает как акроним Basic Analytic Learning In Normal-lenght Treatment («базисное аналитическое обучение в процессе нормального по продолжительности лечения» (взаимодействия «врач – пациент». – В. В.)).

Одной из предпосылок необходимости создания балинтовских групп врачей и психологов служит анализ их профессионального «самочувствия», который показывает, что даже при их большом опыте и стаже работы необходимость в получении новой информации и квалифицированной обратной связи от коллег в различных неясных и трудных случаях достаточно велика. Выраженность этой потребности часто парадоксально зависит от величины профессионального стажа – более опытные врачи проявляют не только не меньшую, но даже большую заинтересованность в обмене опытом, в конструктивном обсуждении, и тем самым во внимании и поддержке коллег, чем врачи молодые.

Перефразируя Франсуа Жюста Ренуара (1761–1836), французского писателя и драматурга, члена французской академии, заметившего: «Что в искусстве главное – ответ на вопрос „Что?“ или „Как?“ Главное – „Кто!“», можно сказать, что во врачебной профессии существуют не только особые требования к личности и качеству подготовки специалистов. Это определяется характером их обучения, но вместе с тем существуют и высокие требования к последующей супервизии этих специалистов как процессу необходимому, неизбежному, постоянному и бесконечному. Вопрос «Кто?» всегда первичен, что можно проиллюстрировать давней шуткой:

«– У вас такие красивые фотографии. Наверное, у вас хороший фотоаппарат?

– У вас такой вкусный борщ. Наверное, у вас отличные кастрюли?!»

Аргументом в пользу такого метода групповой супервизии, профессионального самоусовершенствования и эффективного предупреждения выгорания, как балинтовские группы, служит то, что врачебная и консультативная деятельность имеют ряд специфических особенностей, в частности таких, как влияние и взаимодействие многочисленных постоянно меняющихся факторов, которые нередко невозможно формализовать, алгоритмизировать для анализа, внести в жестко структурированные схемы, а эффективность врачебных действий, особенно с точки зрения пациента, часто трудно оценить однозначно. Можно отметить и другие важные характеристики нашей профессии, определяющие необходимость супервизии врачебной и консультативной деятельности.

1. Специфика работы определяется в большей степени личностными особенностями самого профессионала, чем объектом труда.

2. Эмоциональная насыщенность межличностного взаимодействия в процессе работы.

3. Высокая степень ответственности (нередко понимаемая иррационально).

4. Необходимость постоянного креативного саморазвития вследствие отсутствия готовых программ и алгоритмов работы.

5. Высокая частота негативного переживания социального сравнения/сходства с пациентами.

Существует субъективный аспект этой проблемы – потребность врачей в повышении своей компетентности, умении использовать свои личностные ресурсы для оптимизации диагностического, лечебного и реабилитационного процесса. Это вполне созвучно идее, высказанной B. Hennessey (1988): «Люди в большей степени используют свой творческий потенциал не тогда, когда побуждением к работе является давление извне, а тогда, когда они получают от нее удовольствие и удовлетворение, когда они испытывают к ней настоящий интерес…»

Во врачебной профессии нередко в той или иной степени существует дефицит возможностей профессионального общения с коллегами, что, очевидно, затрудняет обмен знаниями и опытом и оказание друг другу эмоциональной поддержки, которая многими исследователями рассматривается как один из важнейших факторов предупреждения профессионального стресса. Поэтому понятно стремление врачей преодолеть разобщенность, перестать «вариться в собственном соку». Если этого не происходит, существенно возрастает вероятность искажения внутреннего образа своей профессиональной деятельности, самоидентификации врача, приводящей либо к разочарованию, неуверенности, социальной апатии либо к излишней самоуверенности, снижению критичности и саморефлексии, возрастанию своеобразной профессиональной ригидности.

«…На что опираться врачу в своей работе, если все норовят опереться на него самого».

(А. Адлер)

Зигмунд Фоулкс, австрийский психоаналитик, автор идеи групп-анализа, предложил нейрофизиологическое описание групп нейронов, в которой функцию («поведение») отдельно взятого нейрона невозможно понять, изучая ее изолированно, без анализа и описания того, как функционирует целая группа других активных клеток, в которую он неразрывно включен, без понимания его сложных и многообразных связей с другими нейронами. Среди этих реакций есть и «зеркальные», когда один нейрон отражает реакцию другого, тем самым делая ее более понятной и доступной описанию. Это прямая аналогия с балинтовскими группами, в которых «поведение» профессионала, его реакции и переживания понимаются по реакциям других людей, с которыми он профессионально взаимодействует. Балинтовская супервизия работы врачей и психологов успешно реализует достаточно хорошо известную философскую идею: чтобы дать как можно более четкое определение некоему предмету или явлению, описать его сущность и тем самым понять его, нужно как можно корректнее описать пространство вокруг него, поэтому и начинать понимание явления нужно с описания этого пространства. Не существует человека без окружающей социальной среды, соответственно, действий и эмоций врача – без реакций пациента. И основной сущностью этого пространства «человек – среда» является его целостность. Каждое психическое состояние человека, чувствующего себя субъектом отношений, стремится найти определенное отражение в объекте этих отношений. Поэтому два человека, находящихся в процессе взаимодействия, важного для них обоих, уже не могут быть такими, какими они были до его начала. «Встреча двух личностей подобна контакту двух химических веществ: если есть хоть малейшая реакция, изменяются оба элемента» (К. Г. Юнг), поэтому в профессиональном взаимодействии врач в своих реакциях не существует отдельно от пациента, они вдвоем образуют новую коммуникативную целостность.

В ней происходит определенная коммуникация, проявляющаяся опытом установления границ между собою и социальной средой, их адекватного понимания и поддержания и, естественно, преодоления нарушений, когда они возникают.

Отношение человека к своему развитию является одним из главных инструментов успешности этого процесса вследствие необходимости сосредоточения внимания и поддержания на нем: «Никакой истинный импульс внимания не потрачен зря, даже если это не принесло видимого быстрого результата». Посвящая себя постоянному самосовершенствованию, мы ускоряем свое продвижение по этому пути. Это способствует тому, что составляет основу любых успешных отношений, в особенности профессиональных, – лучшему пониманию и осознанию себя. И этот процесс цикличен: знание себя помогает улучшать свою профессиональную деятельность, построенную на отношениях и взаимодействии с пациентами, и тем самым повысить ее эффективность, а это взаимодействие само по себе помогает более глубокому самоосознаванию и укреплению самооценки профессионалов, тем самым и улучшению их профессионального «самочувствия» и даже здоровья.

Несмотря на очевидный технический прогресс в медицине, мало что реально изменилось в том, что больной, по существу, всегда одинок в своем переживании болезни и ее последствий. Поэтому разобщенность «миров» врачей и пациентов остается серьезной проблемой клинической практики, и это очень заметно по тому, как развивается «доказательная медицина». Это направление, возникшее в Канаде в конце 80-х гг. прошлого столетия и ныне общепринятое во всем мире, призвано повысить эффективность и улучшить качество медицинской помощи, сделать ее максимально доказательной и обоснованной. В настоящее время концепция качества медицинской помощи, предложенная экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), помимо качества структуры медицинской помощи и качества ее процесса (соблюдения медицинских технологий и стандартов лечения), включает и качество результатов, где, кроме достижения клинических результатов, большое значение придается и удовлетворенности пациентов оказываемой им помощью. Поскольку во всем этом есть необходимость стандартизации медицинской помощи, то неявным образом это в итоге приводит к нивелированию психологических аспектов коммуникации врачей и пациентов, ее дегуманизации вследствие их психологического, прежде всего эмоционального, дистанцирования друг от друга.

Поэтому в мировом опыте формирования системы подготовки врачей уже много лет акцент делается на актуальности изучения и, соответственно, супервизии различных аспектов практической коммуникации с пациентами, компетентность в которой рассматривается как один из важнейших показателей профессионализма врачей и других медицинских работников. Так, например, опрос 1593 британских врачей показал, что самым важным в процессе обучения и супервизии они признают освоение навыков конструктивного взаимодействия с пациентами (Shoenberg P., 2005). М. И. Плугина (2009), анализируя достаточно большое количество научных публикаций, отмечает, что, как показывает терапевтическая и консультативная практика, далеко не всегда возникающие в ней трудности и проблемы связаны непосредственно с узкопрофессиональными знаниями и умениями. Профессиональный энтузиазм и чувство долга не отменяют психологической компетентности во взаимодействии с пациентами и внимания помогающих профессионалов к самим себе и не компенсируют дефицит этих знаний и умений.

Очень часто источник этих сложностей и барьеров на пути к успеху в работе находится в сфере эмоциональных состояний врачей, их низком уровне психологической компетентности, неумении управлять своим психологическим состоянием и конструктивно преодолевать психологические барьеры во взаимодействии с пациентами. По данным ряда исследований (Krupnick J. [et al.], 1998; Reichman M., 2007; Чуркин А. А. [и др.], 2009), профессиональная успешность врачей определяется в первую очередь уровнем их психологической, в частности коммуникативной, компетентности, которая реализуется во взаимодействии с пациентами и коллегами, а успешно сформированные терапевтические отношения, хорошо развитые навыки понимания пациентов, так же как и понимания самих себя в этих отношениях, являются ключевым элементом в эффективном лечении широкого круга самых разных расстройств и в формировании удовлетворенности пациентов оказываемой им помощью. Применительно к психотерапии это можно сформулировать так: психотерапия – это не то, что терапевт делает с пациентом, а то, что происходит между ними.

Американские клинические психологи и психотерапевты M. McMinn и C. D. Campbell (2007), исследуя влияние различных компонентов психотерапевтического процесса на его эффективность, опросили тысячи пациентов, проходивших длительную психотерапию. Результат этого исследования можно представить следующим образом.

– 15 % успеха психотерапии создает вера в нее самого пациента;

– 15 % успеха терапии создают техники, которые использует психотерапевт, и их корректное применение в данном случае;

– 30 % успеха создает то, что пациент самостоятельно делает, помимо терапии в процессе своих изменений, его собственные усилия;

– 40 % успеха психотерапии создает атмосфера взаимодействия и отношения с терапевтом (его принятие пациента, уровень эмпатии, корректное совладание со своими реакциями на пациента и т. д.).

Многочисленные исследования оценки работы врачей на основе ожиданий пациентов показали, что наиболее высокую удовлетворенность у больных вызывают не профессиональные, а личностные качества врачей. В наибольшей степени пациенты оценивают эмпатию врача, его умение выслушать больного, проявлять интерес к личности пациента и строить взаимодействие на основе сотрудничества, что и создает общее позитивное восприятие взаимоотношений с врачом. Коммуникативная компетентность врачей, по мнению и самих специалистов, и опрошенных параллельно с этим их пациентов, входит в круг профессиональных качеств, наиболее значимых для эффективного осуществления врачебной деятельности (Лиманкин О. В., 2014). I. Johnson (2009) считает, что исследование проблем и сложностей во взаимодействии «врач – пациент» является сегодня не просто важной задачей в подготовке врачей и в повышении их квалификации в работе, это является самой важной задачей, что совершенно созвучно замечанию М. Балинта о том, что ситуации в нашей практике, когда взаимоотношения с пациентами становятся напряженными, нелегкими, истощающими, даже неприятными, являются отнюдь не редкостью. При этом навыки эффективной коммуникации не улучшаются просто с возрастанием продолжительности работы или профессионального опыта, а нуждаются в постоянном развитии и совершенствовании в процессе супервизии. «Выписывать рецепты – довольно несложное занятие, но вот прийти к пониманию людей, с которыми работаешь, гораздо сложнее» (Кафка Ф. «Сельский врач»). Все это представляет собой серьезное предостережение от недооценки роли психологических факторов во взаимоотношениях врача и больного, которая, к сожалению, очень распространена в отечественной медицине. Это, наверное, имел в виду и Фрейд, когда в свое время писал о «невозможных» профессиях («Невозможно управлять людьми и невозможно их учить») и, соответственно, о лежащих в их основе «невозможных» желаниях. Психотерапию, в частности психоанализ, Фрейд помещает в эту же когорту «невозможных» профессий.

Надеюсь, что знакомство с этой книгой не приведет читателя к невежеству третьей степени – «знать, но не то, что нужно», а поможет осуществить принцип успеха, сформулированный Козьмой Прутковым: «Делай правильно, и ты никогда не ошибешься». Слегка перефразируя известное изречение выдающегося врача начала ХХ в. Уильяма Ослера в отношении роли книг в изучении медицины, скажем, что постижение технологии балинтовских групп без всяких книг подобно плаванию в море вообще без карты, но изучать эти книги без практической работы в таких группах – значит не отправляться в плавание вообще.

И последнее замечание, связанное с применяемой в этой книге терминологией, которой мы воспользовались вслед за Майклом Балинтом: там, где речь идет о профессионалах, называемых врачами, с полным основанием и без всякого ущерба для смысла можно иметь в виду и психотерапевтов, и психологов-консультантов, и социальных работников, и других специалистов «помогающих» профессий.