© Ткачёнок В.С., 2010

© Ткачёнок В.С., 2013, с изменениями

© Оформление. УП «Издательство “Вышэйшая школа”», 2013

Учебное пособие

Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для учащихся учреждений образования, реализующих образовательные программы среднего специального образования по специальности «Лечебное депо»

2-е издание, переработанное и дополненное

Рецензенты: цикловая комиссия Белорусского государственного медицинского колледжа (Л.И. Курневич); заведующий кафедрой скорой медицинской помощи и медицины катастроф Белорусской медицинской академии последипломного образования кандидат медицинских наук, доцент Н.П. Новикова

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства

От автора

Для улучшения показателей здоровья населения нашей страны большое значение имеет усиление первичного звена медицинской помощи, на которое ложится основная нагрузка по первому контакту с пациентом, его обследованию и лечению. Возрастает роль медицинских работников, работающих в системе скорой и неотложной медицинской помощи (СНМП). Поэтому важно поднять образовательный уровень работников первичного звена, что повысит качество и эффективность оказания медицинской помощи в экстренных ситуациях.

В представленном пособии учтены современные стандарты оказания СНМП и собственный 32-летний опыт работы. Для простоты, наглядности и четкости в построении и изложении материала разработана методика поэтапной диагностики и тактики при различных синдромах (торакальная, абдоминальная, головная боль, кома, обморок и др.).

В книге освещены вопросы этики и деонтологии, правила транспортировки и схема обследования пациентов, действия в очаге чрезвычайной ситуации. Описаны заболевания и клинические синдромы, наиболее часто встречающиеся в практике СНМП, особенно те состояния, которые являются основными причинами заболеваемости и смертности в Республике Беларусь и вызовов бригады СНМП.

В виде алгоритмов представлены тактико-диагностические мероприятия для каждого клинического случая. Даны рекомендации по применению медицинской аппаратуры и инструментария, используемого при оказании СНМП. Описаны методики коникотомии, ИВЛ, дефибрилляции, плевральной пункции, катетеризации вен, катетеризации мочевого пузыря, промывания желудка; описана техника наложения бинтовых повязок, транспортных шин, вправления вывихов суставов.

Представленное издание скорректировано с учетом рекомендаций руководства службы СНМП г. Минска. Добавлен материал по оказанию СНМП детям, особенности диагностики неотложных состояний у детей, пути введения лекарственных средств (ЛС), техника работы с оснащением, имеющимся у выездной бригады СНМП. В табеле оснащения бригады СНМП указаны названия и дозы ЛС, показания к их применению и пути введения. Составлен список несовместимости ЛС и международные непатентованные названия ЛС.

Учебное пособие предназначено для учащихся учреждений, обеспечивающих получение среднего специального медицинского образования. Будет полезно врачам и фельдшерам выездных бригад СНМП, амбулаторий и поликлиник, студентам старших курсов медицинских вузов и интернам.

Список сокращений

АД – артериальное давление

В/в – внутривенно

ВДП – верхние дыхательные пути

ВИВЛ – вспомогательная искусственная вентиляция легких

В/м – внутримышечно

ГПЖ – гиперплазия предстательной железы

ГЭК – гидроксиэтилкрахмал

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ЛС – лекарственные средства

МАС – синдром Морганьи – Адамса – Стокса

НЛА – нейролептанальгезия

НМС – наружный массаж сердца

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОЗМ – острая задержка мочи

ОИТР – отделение интенсивной терапии и реанимации

ОКН – острая кишечная непроходимость

ОКС – острый коронарный синдром

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОРВИ – острая респираторно-вирусная инфекция

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПАС – псевдоабдоминальный синдром

П/к – подкожно

САД – систолическое артериальное давление

СЛР – сердечно-легочная реанимация

СНМП – скорая и неотложная медицинская помощь

ТЛТ – тромболитическая терапия

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ФОС – фосфорорганические соединения

ЦВД – центральное венозное давление

ЦНС – центральная нервная система

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ЧС – чрезвычайная ситуация

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭИТ – электроимпульсная терапия

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭКС – электрокардиостимуляция

Глава 1. Организация службы и скорой неотложной медицинской помощи

Структура службы СНМП

Задачами службы СНМП являются оказание экстренной медицинской помощи при несчастных случаях и внезапных заболеваниях, а также госпитализация больных и пострадавших в лечебные учреждения.

Станции СНМП организуют в городах с населением более 50 000 человек. В меньших городах создаются отделения СНМП при районных или городских больницах. В крупных городах создают подстанции СНМП на 100–350 000 жителей и по два ввода телефона № 103 на 100 000 населения. На станциях СНМП не выдают листков нетрудоспособности, справок, заключений, экспертиз.

Вызов принимает дежурный фельдшер-диспетчер центральной подстанции, который передает их диспетчерам на другие подстанции районного обслуживания.

Основная структурная единица станции СНМП – выездная бригада.

Выделяют следующие виды выездных бригад:

● линейные врачебные – в составе: 1 врач, 1 фельдшер, 1 санитар, водитель;

● линейные фельдшерские – 1–2 фельдшера, 1 санитар, водитель;

● специализированные: кардиологические, педиатрические, реанимационные, интенсивной терапии, травматологические, урологические, психиатрические, инфекционные (1 врач, 2 фельдшера (санитар), водитель).

По срочности вызова бригады СНМП подразделяют на три категории:

● экстренные – авария, потеря сознания, сыпь с высокой температурой тела у детей, отравления, повешение, утопление, обширный ожог, глубокие и обширные раны, судороги, острые нарушения дыхания, ДТП с пострадавшими, электротравма, падение с высоты выше собственного роста, пожар, чрезвычайная ситуация. Бригады должны выезжать на вызов в течение 4 мин;

● срочные – нарушение ритма сердца, сердечный приступ, приступ астмы, травма, инородное тело, кровотечение (желудочно-кишечное, маточное, носовое), отморожение, роды, внезапные нарушения двигательной активности, ухудшение состояния при неясной причине обращения. Бригады должны выезжать на вызов в течение 15 мин;

● неотложные – значительное изменение АД, аллергия, головная боль, боль в животе, боль в спине, грудной клетке, гемофилия, неадекватное поведение, почечная колика, рвота, сыпь, высокая температура, ОЗМ, пищевые отравления, внезапное изменение поведения ребенка до года, болевой синдром, транспортировка пациента по вызову от медработника. Бригады должны выезжать на вызов в течение 1 ч.

Время, затрачиваемое на дорогу к пациенту, при всех вызовах – 15 мин.

К работе выездных бригад предъявляются следующие требования:

● выехать в течение 1 мин после получения вызова;

● прибыть к месту вызова по оптимальному маршруту и доложить о прибытии в оперативный отдел;

● качественно, в полном объеме и за минимальное время оказать медицинскую помощь;

● доложить немедленно о выполнении вызова;

● выбрать правильные лечебно-диагностические мероприятия;

● взаимодействовать с другими бригадами СНМП, сотрудниками лечебных, правоохранительных и других учреждений в интересах больного;

● качественно оформлять медицинскую документацию.

В первую очередь обслуживаются те пациенты, которые находятся на улице или в общественных местах.

Скорую неотложную медицинскую помощь необходимо оказывать быстро, решительно, без пререканий и сомнений. При доставке пациента в лечебное учреждение нужно сопровождать его и следовать с ним в салоне машины СНМП.

Критерии оценки качества СНМП: доступность, адекватность, преемственность, действенность, эффективность, безопасность, своевременность, ориентированность на пациента.

Документация бригады СНМП. При выезде на вызов бригада СНМП получает от диспетчера карту вызова, которую после обслуживания вызова заполняют и возвращают на станцию СНМП диспетчеру.

Если пациента госпитализируют, оформляется сопроводительный лист с указанием в нем диагноза (при наличии у пациента алкогольного опьянения, суицидальной попытки – следует отметить это в диагнозе), мероприятий по оказанию СНМП, перечня имеющихся у пациента ценностей. Затем корешок сопроводительного листа заполняется врачом стационара с указанием диагноза, замечаний по оказанию СНМП, а лист возвращается на подстанцию СНМП, где проводится разбор допущенных тактических ошибок.

Водитель скорой помощи оформляет путевой лист, указывая адрес вызова и километраж до места вызова.

Тактика бригады СНМП. Стандарты тактики СНМП предусматривают первоочередной учет показаний к доставке пациентов бригадами СНМП в приемные отделения стационаров и амбулаторно-поликлинические учреждения.

Правильное тактическое решение обеспечивает доставку пациента в профильное лечебное учреждение, определение необходимого объема скорой медицинской помощи в оптимальные сроки, освобождение стационаров от чрезмерной и неоправданной загрузки непрофильными больными, исключение развития жизнеопасных осложнений в связи с неверным выбором тактического решения бригадой СНМП.

Доставке в стационары подлежат пациенты:

● с явными признаками угрожающих жизни состояний и угрозой развития опасных для жизни осложнений;

● при невозможности исключения скрыто протекающих осложнений;

● при патологических процессах и осложнениях, требующих стационарного режима, диагностических и лечебных технологий;

● представляющие опасность для окружающих по инфекционно-эпидемическим и психиатрическим критериям;

● внезапно заболевшие и пострадавшие с улиц и общественных мест;

● повторно обратившиеся за СНМП в течение суток.

Доставке в амбулаторно-поликлинические учреждения подлежат пациенты при отсутствии признаков угрожающих жизни состояний, прогноза их развития и с сохраненной полностью или частично способностью к самостоятельному передвижению, не требующие проведения срочных стационарных диагностических и лечебных мероприятий.

При выполнении вызова в общественно опасных условиях, при угрозе жизни и здоровью пациента, его окружению и медперсоналу, а также при социальной опасности самого пациента бригада СНМП обязана обратиться за помощью и содействием в выполнении лечебно-тактического решения в органы внутренних дел в соответствии с порядком, принятым в данном регионе.

При оказании помощи и доставке в стационары пациентов, находящихся под следствием, судом или отбывающих наказание, сопровождение работников органов внутренних дел, а также порядок приема и передачи документов и ценностей пациентов с участием бригады СНМП по двусторонним актам является обязательным условием выполнения вызова.

При отказе пациента от госпитализации врач (фельдшер) СНМП обязан при угрожающем жизни пациента состоянии вызвать специализированную бригаду СНМП, осуществить активное посещение через 3 ч самостоятельно или передать диспетчеру службы активный вызов для выполнения другой бригадой, а при прогнозе развития жизнеопасных осложнений передать активный вызов участковой службе.

При отказе амбулаторно-поликлинического учреждения принять пациента для лечения ввиду необходимости госпитализации или при выявлении у него при обследовании в поликлинике показаний к госпитализации врач (фельдшер) СНМП обязан оформить направление на стационарное лечение с указанием обоснованного диагноза для передачи в стационар.

Порядок удостоверения приема пациента в стационаре предусматривает подпись дежурного врача (фельдшера, медсестры) приемного отделения в карте вызова бригады СНМП с указанием даты и времени приема пациента, заверенную штампом приемного отделения стационара.

Особенности тактики при оказании СНМП детям. Для эффективного оказания СНМП детям выездной бригаде следует:

● помнить, что декомпенсация состояния у детей наступает быстрее, чем у взрослых;

● наладить продуктивный контакт с родителями или опекунами ребенка, что позволит собрать анамнез и обеспечить спокойное состояние пациента при осмотре;