© Таточенко В.К., текст, 2022

© ООО «Издательство АСТ», 2022

От автора

У вас родился ребенок, вам предстоит следить за его ростом и развитием – чтобы быть уверенным в том, что все идет как положено, и вовремя заметить отклонения, если они возникнут. А для этого надо иметь под рукой все необходимые сведения на эту тему. Было бы, конечно, идеально, если бы родильный дом к каждому новорожденному «прикладывал» инструкцию в виде паспорта, где содержались бы необходимые для родителей сведения – ну, так, как это делается в отношении бытовой техники. Ведь, купив телевизор или стиральную машину, вы получаете с ней все необходимые сведения по устройству, безопасности, эксплуатации и даже по устранению простых неполадок. К некоторым приборам прилагается и техпаспорт, в котором указываются необходимые профилактические меры и их периодичность.

Ребенок же «устроен» не менее тонко, уход за ним, его «эксплуатация» гораздо сложнее, чем телевизора или даже автомобиля. Но инструкция к ребенку не выдается, несмотря на настойчивые предложения педиатров, направляемые в Министерство здравоохранения в течение последних 50 лет, – то нет бумаги, то слишком дорого. Даже паспорт профилактических прививок – там, где он выдается – печатается обычно за счет фирм-производителей вакцин.

Об «информированном самолечении»

Одна из причин, по которым простого справочника о детском здоровье все еще нет, – страх врачей перед самодиагностикой и самолечением. Эти термины до последнего времени использовались лишь с резко отрицательным значением, поскольку считалось, что пациенты (или их родители) без специального образования не способны отличить норму от патологии, правильно оценить состояние и тем более самостоятельно выбрать лечение. С этим трудно спорить, если население лишено соответствующей информации. Но тогда напрашивается совсем другой вывод – родителям нужно дать сведения, чтобы сознательно оценивать состояние здоровья, уметь заподозрить отклонения, знать тревожные симптомы, требующие обращения к врачу, а также уметь применять средства первой помощи и простые безрецептурные препараты.

На тему здоровья детей недостатка в популярной литературе нет, многие книги и периодические издания содержат подробные сведения о здоровье. Однако большинство этих изданий не имеет характера справочного, часто они вообще «скрывают» от родителей важные сведения, отсылая их к врачу по большинству возникающих вопросов. Это делается из предположения, что в противном случае родители займутся самолечением и навредят ребенку.

Конечно, самолечение там, где оно основано на поверьях и мифах, советах соседки или «сведущего человека», недопустимо. Но человек со средним или высшим образованием вполне может и должен уметь пользоваться современными справочными материалами, в которых указано, как должно в норме работать устройство и как пользователь может диагностировать и устранить простые неполадки – будь то телевизор, кухонный комбайн или ребенок. Справочник должен содержать и четкие рекомендации, когда нужно обратиться к специалисту – электрику, слесарю или врачу. Такие сведения станут основой «информированного самонаблюдения и самолечения», развитию которого уделяет серьезное внимание ВОЗ. Это тем более важно, что в аптеках продается более 1500 безрецептурных лекарственных средств, умение пользоваться которыми – неотъемлемая составная часть общей и медицинской культуры.

В многочисленных опубликованных в последние годы статьях о здоровом образе жизни и болезнях я стремился приводить сведения, необходимые родителям для грамотного применения средств профилактики и лечения детей, то есть того, что сейчас обозначается термином «информированное самолечение». В этой книге собрана информация, которая пригодится родителям детей до трех лет и тем, кто еще только готовится к рождению ребенка. Надеюсь, этот справочник поможет ориентироваться в непростой теме детского здоровья и в случае сомнений своевременно обратиться к врачу.

Новорожденные

Роды и забота о новорожденных в первые дни жизни в нашей стране – дело родильных домов, так что, вроде бы, родителям и не очень нужно вникать в тонкости этих процессов. Но ведь рождается не кто-нибудь, а собственный ребенок, так что мамам и папам полезно кое-что понять и узнать, чтобы быть спокойными за его здоровье. Поэтому эти несколько страниц посвящены основным сведениям о новорожденных.

Самое главное

Рождение раньше срока. Появление ребенка до 37-й недели беременности и/или его вес при рождении менее 2500 г позволяет отнести такого новорожденного к категории недоношенных. Как доношенного, так и недоношенного ребенка можно отнести к категории маловесных, то есть родившихся с весом, который существенно ниже (ниже 10-го перцентиля^[1]) показателя, характерного для детей, рожденных на конкретном сроке беременности. К маловесным относятся дети с задержкой внутриутробного развития, с внутриутробной гипотрофией, и часто за этими детьми нужно установить специальное наблюдение, чтобы предупредить возможные патологии.

Группы риска. В группы риска входят новорожденные, чьи матери моложе 16 или старше 40 лет, мамы с вредными привычками, социальными или медицинскими рисками, с неблагоприятным течением предыдущей или настоящей беременности, а также при родах раньше 37-й или позже 42-й недели, при осложненной беременности, с весом менее 2500 или более 4000 г, с оценкой по Апгар менее четырех на первой минуте.

Шкала Апгар (названа так по имени предложившей ее акушерки). Измерения для оценки состояния новорожденного проводятся через одну и пять минут после родов. В ней учитываются пять простых показателей (табл. 1), которые, как оказалось, лучше всего соотносятся с состоянием сердечно-легочной системы ребенка и указывают на необходимость проведения реанимации. Здоровый новорожденный набирает 8–9 баллов на первую и пятую минуту после родов, оценка 4–7 на первой минуте настораживает, ее повышение к пятой минуте говорит о восстановлении дыхательной функции. Оценка 0–3 через 1 минуту указывает на наличие выраженной гипоксии, что также требует реанимационной помощи.

Табл. 1

Температура вокруг. Новорожденному требуется определенный тепловой режим, так что в первые дни жизни температура в помещении должна быть несколько выше комнатной – обычно 23–25° для этого достаточно. Для недоношенных детей, однако, она должна быть выше. Для этого их помещают в кувезы – закрытые емкости (естественно, с прозрачными стенками) с регулируемой температурой, влажностью и содержанием кислорода во вдыхаемом воздухе. В кувезе температура тела ребенка поддерживается на уровне 36,5–37,0°. Влажность воздуха в первые дни – 80–90 %, с четвертого по седьмой день – 70–80 %, дальше – 50–60 %.

Питание. Раньше считалось, что новорожденный ребенок после родов ослаблен и его не стоит прикладывать к груди какое-то время. Было доказано, однако, что именно раннее прикладывание – залог полноценной лактации матери и нормального развития ребенка, так что задерживают лишь глубоко недоношенных и больных детей.

Порцию грудного молока нужно увеличивать постепенно, ребенок в первый день жизни получает менее 200 мл – порядка 30 ккал/кг, во второй – 40 ккал/кг, в третий – 50 ккал/кг; к десятому дню его ежедневный рацион – около 600 мл молока – обеспечивает поступление необходимых ему 115 ккал/кг.

Вопрос о том, чем лучше кормить младенца, решен окончательно: предпочтительно грудное вскармливание, и лишь при его невозможности используют адаптированные смеси, соответствующие возрасту.

Потребность в жидкости у новорожденных равна 70–100 мл/кг в первый и 120–140 мл/кг на второй-третий дни жизни, редко выше 150 мл/кг. Это количество они получают с молоком матери, так что «допаивание» потребуется, лишь когда вокруг очень жарко.

Недоношенных и больных новорожденных кормят сцеженным молоком через зонд, который оставляют на 3–5 дней. Грудное молоко не подходит недоношенным детям, так как в нем недостаточно белка; восполнить его позволяют белковые добавки, благодаря которым ребенок развивается быстрее. Энергетические потребности недоношенных детей в пересчете на 1 кг массы тела выше, так что объем пищи должен обеспечивать к 14-му дню 120 ккал/кг и к первому месяцу – 130–140 ккал/кг.

Реанимацию в родильном зале проводят сразу же, если у ребенка есть хотя бы один из четырех признаков живорожденности, еще до оценки по шкале Апгар в конце первой минуты жизни. При подозрениях на асфиксию (недостаток кислорода) у плода реанимацию начинают при рождении головы (до рождения плечиков!): отсасывают содержимое рта и носа, чтобы освободить дыхательные пути. В это время важна профилактика токсичности кислорода.

Новорожденные и лекарства. Некоторые лекарственные препараты токсичны для детей первых месяцев жизни. Так, левомицетин может вызывать тяжелое отравление, получившее название «серой болезни», тетрациклины (у детей в возрасте от 0 до 8 лет) – нарушения роста костей и прокрашивание зачатков зубов в черный цвет. Многие препараты способны повреждать почки, аминогликозиды (гентамицин и другие) могут привести к глухоте. Азитромицин, воздействуя на мускулатуру кишечника, способен вызывать пилоростеноз – сужение привратника желудка. Поэтому нужно тщательно взвесить ожидаемую пользу и опасность при назначении любого препарата новорожденному.

Преходящие состояния

Ребенок проходит узкие родовые пути под высоким давлением, которое создается сокращением матки и брюшных мышц роженицы. У многих детей эти процессы протекают гладко, но нередко они сопровождаются появлением тех или иных изменений, которые заметны на глаз и, естественно, беспокоят родителей. Думаю, что знакомство с возможными симптомами будет для родителей весьма полезно.

Потеря веса свойственна практически всем детям. Она регистрируется в первые 3–4 дня жизни, не превышает 5–10 % показателя при рождении (150–300 г для доношенных новорожденных) и проходит к концу первой недели; из-за этого прибавка массы тела к концу первого месяца жизни меньше, чем второго – обычно около 600 г. Крупные и недоношенные дети теряют вес дольше.

Глаза. Из-за повышенного кровяного давления при родах на белках глаз новорожденных появляются красные пятна – кровоизлияния, которые сами рассасываются за неделю. Нередко из-за перекрытого мембраной слезного канала возникает слезотечение; обычно мембрана рассасывается к шести месяцам и лечения не требует. Уменьшить слезотечение можно с помощью массажа канала (ниже слезного бугорка у внутреннего угла глаза). Если массаж не помогает, окулист промывает слезный канал.

Конъюнктивит новорожденным обычно передается от инфицированной матери. Основной возбудитель конъюнктивита на сегодня – хламидия трахоматис. Заболевание лечится эритромициновой мазью, однако, с учетом риска развития в будущем пневмонии, вызванной хламидиями, местное лечение лучше сочетать с антибиотиками – 16-членными макролидами (джозамицин, макропен), поскольку азитромицин может вызвать серьезные проблемы с желудком – пилоростеноз.

Заложенность носа у новорожденного, если других признаков ОРЗ (температура, кашель, отказ от еды и т. д.) нет, связана с густой слизью. Чтобы восстановить дыхание, достаточно закапать в нос физраствор и через несколько минут отсосать слизь (баллончиком или специальным приспособлением).

Половой криз возникает как результат освобождения новорожденного от материнских эстрогенов, которые он получил с ее кровью, и вмешательства не требует. У мальчиков опухает мошонка, у девочек припухают половые губы, появляются кровянистые выделения из влагалища; на 8–10-й день жизни могут появиться выделения из грудных желез. Опухоль гениталий длится 1–2 недели, грудных желез – 2–6 недель. Беспокойства эти признаки вызывать не должны.

Кровоточивость – геморрагическая болезнь новорожденных — вызывает появление крови в кале и рвотных массах, кровотечения из носа, пупочной ранки, кровоизлияния. Причина кровоточивости – снижение протромбина из-за дефицита витамина К. Эти симптомы особенно часто возникают у детей, матери которых получали противосудорожные средства. Для профилактики полагается вводить витамин К («Викасол») всем новорожденным, но это правило выполняется не везде.

Пуповина. Для ухода за культей на нее накладывают скобу, оставляют без повязки, ежедневно обрабатывают спиртом и 5 %-ным раствором калия перманганата («марганцовки»). Культя отпадает на 3–4-е сутки, ранку промывают 3 %-ным раствором перекиси водорода и смазывают настойкой йода или раствором бриллиантовой зелени («зеленкой»); она покрывается эпителием к концу третьей недели. Купать ребенка до этого времени надо так, чтобы культя оставалась сухой. Пупочную грыжу (выпячивание в области пупка в связи со слабостью мышц пупочного кольца) бинтовать не нужно – она проходит к году или раньше.

Изменения кожи. Кожа надежно защищает ребенка от внешней среды, ее рецепторы сигнализируют об изменениях вокруг, а поглаживания успокаивают. Кожа действует очень избирательно, всасывая некоторые вещества (например, жиры) и задерживая вредные; а если все же они проникают внутрь, то там и задерживаются, в первую очередь иммунными клетками Лангерганса. Стимулируя воспалительный процесс в коже, они не пропускают вредные вещества в более глубокие слои и «берут удар на себя» при аллергии, связывая пищевые, лекарственные и прочие аллергены, а также при многих инфекциях, сопровождающихся сыпью. Представьте себе, что было бы, если бы аллергены и вирусы связывались с сердцем или нервной тканью.

Верхний слой кожи – более плотный, ороговелый, он защищает нижележащие слои. Он постепенно «снашивается», на его место приходят все новые клетки. Ссадины и царапины быстро затягиваются. Полностью клеточный состав кожи обновляется примерно за 28 дней.

Но кожа – не полиэтиленовая пленка, она пронизана множеством отверстий, из которых растут волосы и ногти, выходит пот, изливается кожное сало, служащее защитной смазкой. Эти отверстия – очень удобное место для заселения микробами, и они появляются там с первых дней жизни. Это кожный «белый» стафилококк, пропионобактер, некоторые другие микроорганизмы, в том числе грибки. Они обычно не вредят нам и защищают кожу от более «злых» микробов, но при повреждениях, опрелостях, шелушении верхнего слоя кожи, например, когда мы сильно потеем (при мацерации), при скоплении кожного сала в сальных железах нормальные обитатели кожи начинают бурно размножаться, вызывая воспалительные заболевания.

Эволюция не учитывала появления пеленок и подгузников, в которых скапливаются выделения. Неудивительно, что тонкая и нежная кожа младенца в этих местах особенно часто набухает, сморщивается и инфицируется, что доставляет родителям немало волнений. Кожа новорожденного отражает и некоторые общие изменения, происходящие в его организме.

Простая эритема — покраснение кожи. Это обычный цвет после удаления кожной смазки, с которой рождается ребенок. Покраснение усиливается на вторые сутки и угасает к концу первой (у недоношенных – второй или третьей) недели. На третий-пятый день после угасания эритемы может появиться пластинчатое или отрубевидное шелушение.

В первые три дня жизни ребенка нередко возникает бледная пузырьковая или папулезная сыпь на ярком основании – токсическая эритема («белые угри»). Она может появиться на лице, конечностях, теле и длится 2–3 дня. При перегревании у новорожденного возникают мелкие плотноватые красные элементы потницы. Красные сосудистые пятна, обычно на голове, шее, просвечивают через кожу и постепенно исчезают. Они возникают во время родов и беспокойства вызывать не должны.

У новорожденных с примесью тюркской или монгольской крови на ягодицах и пояснице часто появляются довольно густо окрашенные синеватые «монгольские пятна». Это наследственный признак, который проявляется во многих поколениях, часто совершенно утративших память о тюркских или монгольских предках. Так что рождение у вполне европейской пары ребенка с «монгольскими пятнами» не должно стать поводом для обвинений в супружеской неверности.

Эти изменения не требуют каких-либо вмешательств. Однако есть и такие образования, которые потребуют от родителей принять меры, а иногда и обратиться к врачу.

Милиа – желтоватые узелки 1–2 мм, появляющиеся на крыльях носа, лбу, реже на теле. Это расширенные сальные железы, при воспалении их смазывают 0,5 %-ным раствором калия перманганата. Они выглядят как тонкостенные пузырьки с прозрачным или иногда творожистым содержимым и располагаются чаще всего на шее и голове. Их лучше всего удалить ватным тампоном.

На второй-четвертой неделе жизни ребенка избыток кожного сала на лице и голове может привести к появлению себореи – угрей (скопления сала в отверстиях сальных желез) или гнейса — сплошной корки, покрывающей участок волосистой части головы. Его возникновение иногда связывают с грибковой инфекцией, дефицитом цинка, а при развитии экземы – аллергии. Так или иначе, сальные корочки смывают водой с мылом, предварительно смазав на несколько часов растительным маслом. Если у ребенка началась экзема (появились зудящие пузырьки, кожа «подмокает»), необходимо обратиться к врачу.

Инфекции кожи у новорожденного чаще всего вызывают стафилококки, ее заселяющие. Проблема, как правило, возникает в области пупка – омфалит