УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АД – артериальное давление

ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав

ГБО – гипербарическая оксигенация

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДКТ – деминерализованные костные трансплантаты

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МЦ-русло – микроциркуляторное русло

ООИ – острая одонтогенная инфекция

ОРЗ – острое респираторное заболевание

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПАВ – поверхностно-активные вещества

ПОН – полиорганная недостаточность

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ССРВ – синдром системной воспалительной реакции

ТТФ – тимоцит-трансформирующий фактор

УВЧ – волны ультравысокой частоты

УЗ – ультразвуковой

УЗИ – ультразвуковое исследование

УФО – ультрафиолетовое облучение

ФРН – фактор роста нервов

ФРЭ – фактор роста эпителия

ЦНС – центральная нервная система

ЭКГ – электрокардиограмма

ЯМРТ – ядерно-магнитная резонансная томография

СРБ – С-реактивный белок

ПРЕДИСЛОВИЕ

Предлагаемое издание посвящено двум наиболее актуальным разделам современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: клинике, диагностике, прогнозированию тяжести течения и лечению больных с воспалительными заболеваниями и пострадавших с механическими повреждениями тканей и органов челюстно-лицевой области.

Актуальность обсуждаемых в книге проблем определяется прежде всего тем, что больные с воспалительными заболеваниями составляют свыше 90 % численности амбулаторного приема стоматологов и занимают 30 – 35 % коечного фонда профильных стационаров. Аналогична численность и госпитализируемых пострадавших с травмами тканей и органов челюстно-лицевой области. Перед каждым врачом-стоматологом поликлиники и челюстно-лицевым хирургом стационара ежедневно ставятся вопросы, касающиеся клинической, топической и дифференциальной диагностики различных заболеваний. Возникает необходимость в безотлагательной оценке тяжести состояния больного, его саногенных реакций, в умении прогнозировать вероятность развития осложненных форм течения болезни, ее исход и в зависимости от этого определять выбор оптимальных методик и средств лечения.

Способность и умение успешно решать эти вопросы определяются уровнем клинической подготовки современного специалиста, его эрудицией, интеллектом и достигается постоянной умственной работой.

Это стало очевидно в условиях, когда антибиотики и сульфаниламидные препараты, сыграв огромную роль, тем не менее не оправдали возложенных на них надежд. Оказывая пользу, они наносят немалый вред, разрушая естественные биологические механизмы защиты организма больного. Но именно от состояния этих механизмов зависит возникновение, течение и исход болезни, успех борьбы с инфекцией.

В специальной литературе последних десятилетий появилось значительное количество монографий, статей и диссертационных исследований, в которых рассмотрены вопросы клиники неотложной челюстно-лицевой хирургии. В предлагаемом издании предпринята попытка систематизировать эти сведения и на основе оценки результатов многолетних наблюдений за большой группой больных изложить их в определенной последовательности с учетом современного уровня знаний. В книге рассмотрены вопросы организации помощи больным, методики их обследования, клиники, диагностики заболеваний, прогнозирования тяжести их течения и лечения.

Если предлагаемая книга окажется полезной в деле клинического воспитания специалистов, мы будем считать свою задачу выполненной.

Глава 1
ОРГАНИЗАЦИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

В структуре организации неотложной хирургической помощи стоматологическим больным ведущая роль принадлежит поликлинике, где проводимое лечение в 98 – 98,5 % наблюдений оказывается исчерпывающим; только 1,5 – 2 % больных поступают в специализированные стационары.

В условиях поликлиники помимо удаления зубов могут быть осуществлены сравнительно объемные оперативные вмешательства: цистэктомия, цистотомия, удаление камня из протока слюнной железы, резекция верхушки корня зуба, пересадка зубов и имплантация опорных конструкций, удаление ретинированных зубов, лоскутная операция при пародонтите, иссечение незлокачественных новообразований в полости рта с одновременным замещением образовавшегося изъяна местными тканями, биопсия и т. п.

После завершения этих вмешательств больные самостоятельно или в сопровождении должны отправляться домой, что для некоторых из них может представить определенные трудности и иногда служит препятствием для проведения оперативного лечения в условиях поликлиники. К сожалению, стоматологическая служба даже больших городов нашей страны пока не располагает однодневными стационарами, организация которых, как показывает опыт Санкт-Петербурга, позволяет устранить указанные трудности и в какой-то мере разгрузить специализированные отделения челюстно-лицевой хирургии больниц.

Изучение структуры заболеваемости населения, требующего госпитального лечения в условиях специализированных челюстнолицевых стационаров, показывает, что в 75 – 80 % наблюдений больные нуждаются в неотложной помощи в связи с полученными ими повреждениями или развивающимися у них острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями тканей челюстнолицевой области. Больные этой группы занимают 70 % имеющегося коечного фонда профильных стационаров. Этот показатель остается стабильным на протяжении более трех последних десятилетий (1985 – 2010 гг.), хотя численность больных с воспалительными заболеваниями и повреждениями тканей челюстнолицевой области продолжает неуклонно возрастать.

Увеличение численности этих двух групп больных приводит к перегрузке стационаров, и иногда больных преждевременно выписывают на амбулаторное долечивание. Прежде всего это касается пострадавших с повреждениями костей лицевого отдела черепа, у которых еще не наступило достаточно прочного сращения отломков и которые, следовательно, нуждаются в наблюдении у квалифицированных специалистов, а потому особое значение приобретает этап их амбулаторного долечивания.

По нашим данным, в таком долечивании нуждаются 96,4 % больных с травмой тканей челюстно-лицевой области и 61,4 % пациентов с воспалительными заболеваниями. Такая помощь осуществляется в оптимальном объеме в условиях специализированных центров долечивания.

Как показывает многолетний опыт Санкт-Петербурга, в полном объеме неотложная хирургическая помощь стоматологическим больным может быть осуществлена только в слаженной системе деятельности стоматологических поликлиник, специализированных челюстно-лицевых отделений больниц, однодневных стационаров и центра долечивания больных с травмой и воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области.

Цель обследования больного в амбулаторных условиях – поставить диагноз заболевания, определить вид и объем предполагаемого лечения и решить, где должна оказываться помощь. Обследование складывается из оценки жалоб больного, выяснения анамнеза, проведения осмотра, инструментального исследования, лабораторных анализов и рентгенографии.

Оценка жалоб больного позволяет определить этиологию заболевания: воспалительного, травматического, онкологического или связанного с аномалией развития и формирования тканей челюстно-лицевой области. Жалобы больного – это первое, на что ориентируется врач при установлении диагноза. Однако жалобы отражают лишь субъективные ощущения пациента и потому не могут иметь решающего значения. К жалобам больного врач должен относиться критически.

Ознакомление с образом жизни больного и с развитием заболевания, то есть с анамнезом, является значимым звеном в диагностике заболевания. Анамнез отражает динамику внешних проявлений болезни, поэтому имеет важное, а иногда решающее значение для установления диагноза. Каждый симптом необходимо рассматривать в развитии: учитывать последовательность его появления и исчезновения. Этим определяется важность детализации анамнеза заболевания: когда замечены его первые признаки, в какой последовательности появились новые симптомы, какова их динамика. При оценке жалоб больного очень важно найти им объяснение в клинической картине развивающейся болезни. Но каким бы явным ни был анамнез, в нем следует искать нетипичные проявления предполагаемого заболевания, если объективная картина не укладывается в обычные рамки. Следует выяснить, какие заболевания и в каком возрасте перенес больной, как это отразилось на состоянии его здоровья, не вызвали ли перенесенные болезни каких-либо патологических состояний, которые в настоящее время можно расценивать как фоновые заболевания.

Полученные от больного сведения обычно позволяют составить достаточно определенное представление о заболевании. Однако для уточнения диагноза необходимо произвести дополнительные исследования. Последовательность использования разных методов исследования должна быть от простого к сложному; не следует прибегать к сложным лабораторным исследованиям, не исчерпав возможности более простых и доступных методов: осмотра, пальпации, перкуссии, инструментального обследования и т. п. Опыт показывает, что в большинстве случаев диагноз заболевания удается установить с помощью простейших исследований, а лабораторные методы призваны лишь подтвердить или уточнить характер распознанного патологического процесса. Диагноз заболевания можно считать обоснованным, если врач, анализируя жалобы больного, данные анамнеза и результаты осмотра, нашел подтверждение своим предположениям в объективных симптомах болезни.

Осмотр больного начинают с лица: исключают патологическую асимметрию и обращают внимание на цвет кожных покровов. Далее больного просят открыть рот и произвести боковые движения нижней челюстью, чтобы определить полноценность ее функции. Затем осматривают слизистую оболочку альвеолярного отростка, щек, твердого и мягкого неба, подъязычной области и языка. Вне зависимости от характера жалоб, с которыми обратился больной, следует с помощью зубоврачебного зеркала при хорошем освещении внимательно осмотреть ткани и органы полости рта и исключить наличие предопухолевого или онкологического заболевания, сделав об этом пометку в истории болезни.

При осмотре языка обращают внимание на его размер, форму, подвижность, окраску и влажность. Высунутый язык покрывают салфеткой и, захватив его двумя пальцами левой руки, подтягивают вперед, а пальцами правой пальпируют. При осмотре слизистой оболочки подъязычной области обращают внимание на состояние выводных протоков подчелюстных и подъязычных желез, при исследовании слизистой оболочки щек – устьев выводных протоков околоушных слюнных желез. Пальпацию тканей щеки и дна рта производят бимануально, обращая внимание на консистенцию тканей и степень болезненности. При определении состояния зубов и тканей пародонта прежде всего оценивают прикус больного, степень подвижности зубов и глубину маргинальных карманов.

Пальпацию тканей подчелюстной области и шеи осуществляют последовательно, определяя их консистенцию и степень болезненности. Определенную диагностическую ценность имеет оценка состояния регионарных лимфатических узлов – подбородочных, подчелюстных, шейных, позадичелюстных. При отсутствии патологических изменений узлы не прощупываются или несколько увеличены, легко смещаются, безболезненны. При остром воспалении они увеличены и болезненны, но не спаяны с окружающими тканями. По мере нарастания воспаления лимфатические узлы становятся менее подвижными, а затем могут образовывать неподвижные пакеты (перилимфаденит). При злокачественном течении онкологических заболеваний лимфатические узлы поражаются метастазами, что приводит к их быстрому увеличению и уплотнению, узлы теряют подвижность, оставаясь при этом безболезненными или малоболезненными. При сифилитическом поражении тканей полости рта лимфатические узлы увеличены, плотны и безболезненны. При туберкулезе определяются плотные обширные перилимфадениты, неподвижные и малоболезненные при пальпации. Но состояние лимфатических узлов может резко измениться и стать нетипичным при их инфицировании из очагов одонтогенной или тонзиллярной инфекции при несанированной полости рта.