© В. Д. Менделевич, 2019

© ИД «Городец», 2019

Введение

Психиатрия для медицины является наукой особой. В силу присущей ей специфичности освоение психиатрии, сталкиваясь с трудностями распознавания психопатологических симптомов, диктует необходимость исключения предвзятости и субъективизма. Изучение психопатологии невозможно без овладения основами психологической науки и практики. Ориентация диагноста исключительно на психопатологию без учета существования специфических индивидуальных переживаний человека, реакций и поведенческих актов является тупиковой для развития всей системы психиатрии как науки.

Несмотря на развитие современных инструментальных методов диагностики процесс освоения основ психиатрии остается наиболее сложным. По традиции он включает преимущественное изучение семиотики психических расстройств, психопатологических симптомов и синдромов, дифференциальную диагностику, освоение терминологии. За бортом по-прежнему остаются наиболее важные аспекты проблемы – разграничение психопатологических симптомов и психологических феноменов, различение нормы и патологии. К сожалению, действующая в психиатрическом мире классификация психических и поведенческих расстройств десятого пересмотра (МКБ-10) в еще большей степени запутывает ситуацию, не предлагая серьезных критериев для подобной дифференциации.

В связи с вышеперечисленным несомненно важным для начинающего психиатра (а также любого иного специалиста, занимающегося проблемами психического здоровья) является овладение основами распознавания психической патологии и разграничения ее с нормальной психической деятельностью. Именно это можно считать главным в разделе психиатрии, который называется психиатрической пропедевтикой.

Традиционным для клинической психиатрии является разделение на общую психопатологию и частную психиатрию. Первая сфокусирована на психиатрической феноменологии – специфике проявлений отдельных психопатологических симптомов и синдромов, а вторая – на закономерностях и особенностях возникновения, течения и исходов отдельных психических заболеваний. В психиатрическую пропедевтику включается, во-первых, изучение диагностических критериев, позволяющих объективно разграничить психическую норму и патологию (феномен и симптом), во-вторых, принципы построения диагностического процесса.

До настоящего времени освоение психиатрии студентами и врачами затруднено в связи с симптомоцентрической парадигмой, характеризующейся ориентацией на семиотику, а не на феноменологию. Знание психопатологических симптомов и синдромов еще не является гарантией того, что диагностический процесс будет эффективным. Ведь важными становятся убедительные доказательства наличия симптома, отрицания наличия психологического феномена. Различие двух подходов (симптомо- и феноменоцентрического) заключается в использовании или в отказе от использования многовариантного анализа наблюдаемых психических явлений, переживаний и поведения как по параметру клинических проявлений, так и по параметру механизмов психогенеза.

Особо следует отметить тот факт, что феноменологический подход требует знаний не только психиатрических основ (этиопатогенеза) семиотики, но и личностных, органических, соматических, философских, религиозных, культуральных, этнических механизмов психогенеза. Объективная диагностика единственно возможна в психиатрии в случае применения феноменологического подхода.

В последние годы (в том числе благодаря и МКБ-10) активно развивается область, смежная с психиатрией, – психология девиантного поведения, поставившая проблему нормы и патологии в новом ракурсе. Этот факт игнорировать никак нельзя. Следовательно, можно утверждать, что истинное внедрение феноменологического метода в психиатрию является насущным велением времени, без которого психиатрия дальше развиваться не сможет.

Данное практическое руководство направлено на уточнение некоторых аспектов феноменологии как раздела психиатрии. Оно может быть полезно студентам и врачам при освоении психопатологии, а также психологам, изучающим основы психиатрии.

Глава 1. Психическая норма и патология

1.1. Принципы разграничения психологических феноменов и психопатологических симптомов

Диагностическая проблема – одна из наиболее теоретически и практически значимых в современной психиатрии. Суть ее заключается в выработке объективных и достоверных критериев диагностики психических состояний человека и квалификации их как психологических феноменов или психопатологических симптомов. В настоящее время выделяется несколько основополагающих принципов разграничения психологических и психопатологических феноменов, базирующихся на феноменологическом подходе к оценке нормы и патологии.

Принцип Курта Шнайдера гласит: «В связи с возможностью полного феноменологического сходства психической болезнью (психопатологическим симптомом) признается лишь то, что может быть таковой доказано». Обратим внимание на, казалось бы, экзотическое для психиатрии слово «доказано». О каких доказательствах может идти речь? Существует лишь один способ доказательства (не менее объективный, чем в других науках). Это доказательство с помощью логики – науки о законах правильного мышления, или науки о законах, которым подчиняется правильное мышление.

«Подобно тому, как этика указывает законы, которым должна подчиняться наша жизнь, чтобы быть добродетельной, и грамматика указывает правила, которым должна подчиняться речь, чтобы быть правильной, так логика указывает нам правила, законы или нормы, которым должно подчиняться наше мышление для того, чтобы быть истинным», – писал известный русский логик Г. И. Челпанов. По мнению английского философа Д. Милля, польза логики главным образом отрицательная – ее задача заключается в том, чтобы предостеречь от возможных ошибок.

Если диагност пытается доказать наличие у человека бреда (т. е. ложных умозаключений), он должен иметь не ложные, но верные и обладать способом их доказательств. Рассмотрим это положение на следующем примере. Мужчина убежден в том, что жена ему изменяет, и свое убеждение «доказывает» следующим умозаключением: «Я убежден, что жена мне изменяет, потому что я застал ее в постели с другим мужчиной». Можем ли мы признать подобное доказательство истинным, а такого человека психически здоровым? В подавляющем большинстве случаев обыватель и почти каждый клиницист признают, что он здоров. Представим, что тот же мужчина приводил бы иные «доказательства», к примеру, такие: «Я убежден, что жена мне изменяет, потому что она в последнее время стала использовать излишне яркую косметику», или «…потому что она уже месяц отказывается от интимной близости», или «…потому что она вставила новые зубы» и т. д. Какое из «доказательств» можно признать истинным? На основании здравого смысла подавляющее большинство людей укажет, что все, кроме последнего, явно недоказательны. Но найдутся и те, которые с определенной долей вероятности могут согласиться, к примеру, со вторым «доказательством», признают менее вероятным (но все же вероятным) первое «доказательство».

Для того чтобы разрешить эту типичную для диагностики задачу, необходимо, наряду с критерием доказанности (достоверности), ввести еще один критерий из области логики – критерий вероятности. По определению, вероятность, выражаемая единицей (1), есть достоверность. Для того чтобы показать, каким образом определяется степень вероятности наступления какого-либо события, возьмем широко известный пример. Предположим, перед нами находится ящик с белыми и черными шарами, и мы опускаем руку, чтобы вынуть оттуда какой-нибудь шар. Спрашивается, какова степень вероятности того, что мы вынем белый шар. Для того чтобы определить это, мы сосчитаем число шаров белых и черных. Предположим, что число белых равняется 3, а число черных – 1; тогда вероятность, что мы вынем белый шар, будет равняться 3/4, т. е. из 4 случаев мы имеем право рассчитывать на три благоприятных и один неблагоприятный. Вероятность, с которой у нас в руке окажется черный шар, будет выражаться 1/4, т. е. из четырех случаев можно рассчитывать только на один благоприятный. Если в ящике находится четыре белых шара, то вероятность, что будет вынут белый шар, будет выражаться числом 4/4=1.

Для анализа случая с идеями ревности, приведенного выше, необходимо знание и такого логического феномена, как аналогия. Аналогией называется умозаключение, в котором из сходства двух свойств в известном их количестве мы делаем вывод о сходстве и других характеристик (Г. И. Челпанов). Например, следующее умозаключение может быть названо умозаключением по аналогии: «Марс похож на Землю в части своих свойств: Марс обладает атмосферой с облаками и туманами, сходными с земными, Марс имеет моря, отличающиеся от суши зеленоватым цветом, и полярные страны, покрытые снегом, – отсюда можно сделать заключение, что Марс похож на Землю и в других свойствах, например, что он подобно Земле обитаем».

Основываясь на законах логики, понятиях вероятности, достоверности и феномене умозаключения по аналогии, можно проанализировать диагностический случай с мужчиной, утверждающим, что жена ему неверна. Таким образом, для научного анализа существенным будет не нелепость «доказательства» (к примеру, «изменяет, потому что вставила новые зубы»), а распределение этим человеком спектра вероятности правильности его умозаключения о неверности жены на основании того или иного факта. Естественно, что объективно подсчитать вероятность того, что новые зубы указывают на то, что жена изменяет, невозможно, однако в силу микросоциальных традиций, культуральных особенностей и других параметров можно говорить о том, что это маловероятно. Если же обследуемый наделяет подобный факт качествами достоверности, то можно предполагать, что его мышление действует уже не по законам логики, и на этом основании предположить наличие психопатологического синдрома – бреда.

То же самое можно предположить, если бы в качестве доказательства собственной правоты он приводил бы чей-либо конкретный пример, поскольку известно, что заключение по аналогии не может дать ничего, кроме вероятности. При этом степень вероятности умозаключения по аналогии зависит от трех обстоятельств: 1) количества усматриваемых сходств; 2) количества известных несходств между ними и 3) объема знания о сравниваемых вещах.

Доказательство наличия психического расстройства согласно принципу Курта Шнайдера базируется на «двух логиках»: оценке логики поведения и объяснения этого поведения испытуемым и логике доказательства. В доказательстве обычно различают тезис, аргумент и форму доказательства. В области клинической психиатрии это выглядит так: тезис – обследуемый психически болен, аргумент (аргументы) – к примеру, «его мышление алогично, имеется бред», форма доказательства – доказывается, почему его мышление диагност считает алогичным, на основании каких критериев высказывания пациента мы можем расценивать как бредовые и т. д.

Еще одним принципом, которому следует научная диагностическая доктрина, является принцип «презумпции психической нормальности (здоровья)». Суть его заключается в том, что никто не может быть признан психически больным до того, как поставлен диагноз заболевания, или никто не обязан доказывать отсутствие у себя психического заболевания. В соответствии с этим принципом человек изначально для всех является психически здоровым, пока не доказано противное, и никто не вправе требовать от него подтверждения этого очевидного факта.

Основными принципами диагностики, претендующей на научность своих взглядов, на сегодняшний день можно считать феноменологические принципы. В сфере диагностики психических расстройств феноменологический переворот совершил в начале XX века известный немецкий психиатр и психолог Карл Ясперс. Базируясь на философской концепции феноменологической философии и психологии Гуссерля, он предложил принципиально новый подход к анализу психиатрических симптомов и синдромов.

В основе феноменологического подхода в психиатрии лежит понятие «феномена». Феноменом можно обозначать любое индивидуальное целостное психическое переживание. Субъект-объектное противостояние, по мнению А. А. Ткаченко, К. Ясперс считал первичным и «никогда не устранимым» феноменом, в связи с чем он противопоставлял сознание окружающего, предметное сознание сознанию своего Я, самосознанию. В соответствии с таким разделением становилось возможным описывать сначала саму по себе анормальную реальность, а затем переходить к формам изменения самосознания. Неразделенность этих составляющих в переживании была обозначена К. Ясперсом как совокупность отношений, расчленение которой оправдано только необходимостью соответствующих описаний. Эта совокупность отношений основывается на характере переживания пространства и времени, своего телесного осознания, сознания реальности. Для К. Ясперса феноменология являлась эмпирическим актом, образующимся благодаря сообщениям больных. Именно поэтому он так высоко ценил подробные расширенные истории болезни (особенно в сравнении с временами Пинеля, когда история болезни могла занимать объем не более страницы), позволяющие глубже проникнуть во внутренний мир больного. Это стало закономерным следствием предпочтения индивидуальному методу с его выделением общего за счет индивидуального и специфического метода феноменологического, сохраняющего в своих понятиях структуру реального многообразия признаков (Ю. С. Савенко). В основных чертах этот метод явился следованием дескриптивному методу Гуссерля. Было очевидно, что подобный психологический метод явно отличается от естественнонаучных описаний, поскольку предмет в данном случае не предстоит сам по себе перед нашим взором чувственно, опыт является лишь представлением. В предлагаемом К. Ясперсом методе описание требовало, кроме систематических категорий, удачных формулировок и контрастирующих сравнений, выявления родства феноменов, порядка их следования или их появления и имело своей задачей наглядно представлять психические состояния, переживаемые больными, рассматривать их родственные соотношения, как можно более строго ограничивать их, различать и определять их во времени. Поскольку мы не в состоянии непосредственно воспринимать чужое психическое таким же образом, как и физическое, речь могла идти, по мнению К. Ясперса, лишь о представлении, вчувствовании, понимании, достижимых посредством перечисления ряда внешних признаков психического состояния и условий, при которых оно возникает, чувственного наглядного сравнения и символизации посредством разновидности суггестивного изображения. Именно поэтому К. Ясперс отводил такую роль самоописаниям больных, а также развернутым историям болезни, где необходимо давать отчет о каждом психическом феномене, о каждом переживании, не ограничиваясь общим впечатлением и отдельными, специально выбранными деталями.

Феноменологический подход в диагностике, в отличие от ортодоксального и некоторых иных (к примеру, психоаналитического), использует принципы понимающей, а не объясняющей психологии. Переживание человека рассматривается многомерно, а не толкуется (как это принято в ортодоксальной психиатрии) однозначно. За одним и тем же переживанием может скрываться как психологически понятный феномен-признак, так и психопатологический симптом. Для феноменологически ориентированного диагноста не существует однозначно патологических психических переживаний и поступков. Каждое из них может относиться как к нормальным, так и к аномальным. Если в рамках ортодоксальной психиатрии вопрос нормы-патологии трактуется произвольно на базе соотнесения собственного понимания истоков поведения человека с нормами общества, в котором тот проживает, то при использовании феноменологического подхода существенное значение для диагностики имеют субъективные переживания и их трактовки самим человеком (то, что представители первого направления обозначили бы как «психологизаторство»). Диагност же следит лишь за логичностью этих объяснений, а не трактует их самостоятельно в зависимости от собственных пристрастий, симпатий или антипатий и даже идеологических приоритетов.

Использование феноменологического метода в диагностическом процессе, по Ю. С. Савенко, должно включать восемь применяемых последовательно и описанных ниже принципов:

1. Рассмотрение самого себя как тонкого инструмента, органа постижения истины и длительное пестование для этой цели. Убеждение в необходимости для этого чистой души.

2. Особая установка сознания и всего существа: благоговейное отношение к Истине и Природе, трепетное – к предмету постижения: стремление понять его в его самоданности, каков он есть.

3.