Мертвой Тилли

Введение1

Шелски обозначил в заголовке своей книги современную молодежь как «поколение скептиков». То же определение можно отнести и к нынешним психотерапевтам. Мы сделались осмотрительны и недоверчивы, в особенности по отношению к самим себе, к нашим успехам и знаниям, и в этой рассудочной сдержанности отражается, по-видимому, жизненный настрой целого поколения. Ведь давно уже не секрет, что, какой метод или технику ни применяй, вылечивается в среднем от двух третей до трех четвертей пациентов или, по крайней мере, им становится значительно лучше.

Хотелось бы предостеречь от демагогических выводов, ведь «Пилатов вопрос» любой разновидности психотерапии так и остается без ответа. Что считать здоровьем? Что мы называем выздоровлением, что — исцелением? Только одно остается неоспоримым: если самые разные методики дают приблизительно равное — и весьма высокое — число благополучных результатов, значит, мы никоим образом не можем приписывать этот успех той или иной конкретной методике. Франц Александер сформулировал поразительное утверждение: «Для всех форм психотерапии основным орудием является личность врача». Значит ли это, что можно вовсе пренебречь техникой? Нет уж, я скорее соглашусь с Хакером, который опасался приравнивания психотерапии к тайному искусству: это открыло бы дверь любым видам шарлатанства. Разумеется, психотерапия — сочетание искусства и техники. И я бы хотел выйти за пределы этого противопоставления и заявить, что любая крайность — психотерапия как творчество и психотерапия как голая техника — всего лишь умозрительна. Такого рода крайности могут существовать лишь в теории, а практика разворачивается в пограничной зоне, в области между крайностями «искусства» и «техники». Между ними простирается достаточно обширный спектр всевозможных оттенков, где найдется место самым разным методам и приемам. Так, ближе всего к «чистому искусству» окажется подлинный экзистенциальный подход («экзистенциальная коммуникация» в том смысле, какой придают этому термину Ясперс и Бинсвангер), а ближе к «чистой технике» локализуется психоаналитический «перенос», которым, как пишет в своих ранних работах Босс, вполне можно «управлять», если не «манипулировать» (Дрейкурс). Также к техническому краю спектра примыкает аутогенный тренинг по Шульцу, и совсем уже далеки от искусства такие методы, как гипноз с помощью записей на пластинках.

Какую именно часть этого спектра мы выберем для работы, какую методику и технику предпочтем, зависит не только от пациента, но и от врача, поскольку различается не только реакция пациента, который не на все методы одинаково хорошо реагирует2, но и способность конкретного врача пользоваться той или иной методикой. Моим студентам я преподношу эту мысль в виде формулы:

f = x + y.

То есть выбор (f) конкретного метода лечения определяется двумя факторами, которые можно установить только с учетом уникальности и неповторимости пациента, а также уникальности и неповторимости врача.

Означает ли это, что мы вправе поддаться слепому, неразборчивому эклектизму? Пренебречь спорами между отдельными методами психотерапии? Об этом не может быть и речи. Напротив, все мои рассуждения клонятся к тому, что ни одна разновидность психотерапии не вправе претендовать на исключительную правоту. Поскольку абсолютная истина недоступна, приходится довольствоваться тем, что относительные истины взаимно друг друга корректируют, а также нам требуется мужество смириться с собственной ограниченностью — такой ограниченностью, которая сама себя вполне осознает.

Странно было бы требовать от флейтиста, чтобы он не ограничивался игрой на флейте, но хватался бы и за другие инструменты в оркестре, ведь обязанность флейтиста как раз и состоит в такой ограниченности и исключительности: играть на флейте. Причем играть именно в оркестре, а когда он возвращается домой, ему следует благоразумно умерить свой пыл, дабы по своей ограниченной и исключительной приверженности флейте не терзать соседей бесконечными руладами, отнюдь не столь уместными за пределами концертного зала. Так и в многоголосом оркестре психотерапии мы не только имеем право на осознающую себя ограниченность — мы даже обязаны придерживаться ее.

Что касается искусства, среди прочих определений его называют единством в многообразии, и по аналогии я позволю себе сказать: человек — это многообразие в единстве. При всем единстве и цельности есть в человеке множество измерений, куда он тянется и порывается, и на любом из этих путей психо­терапия обязана следовать за ним. Ничто нельзя оставлять без присмотра — ни соматические параметры, ни психические, ни ноэтивные. Психотерапия восходит и нисходит по лестнице Иакова — вверх и вниз. Она не может ни упускать из виду собственную метаклиническую проблематику, ни отрываться от твердой почвы клинического опыта. Как только она чересчур вознесется в эзотерические выси, мы обязаны окликнуть ее и спустить на землю.

С животными нас роднит биологическое и психологическое измерение. Как бы высоко ни громоздилось в нас человеческое начало над животным, как бы сильно на него ни влия­ло, все-таки человек не перестает быть животным. Самолет, в отличие от автомобиля, проехав по взлетной полосе, не может дальше раскатывать по местности — он отрывается от земли и только в воздухе, в трехмерном пространстве, вполне обретает свою самолетную природу. Так и человек по сути своей животное, но и нечто гораздо большее — он превышает животное на целое измерение, а именно: он свободен. Речь идет, конечно же, не о свободе от биологических, психологических или социальных законов и вообще не о свободе «от», но о свободе «для»: человек свободен в выборе позиции относительно всех законов и условий бытия. И человек только тогда становится вполне человеком, когда прорывается в пространство свободы.

Из сказанного следует, что в теории этологический подход столь же легитимен, как в практике — фармакологический метод. Пока не станем обсуждать, упростит ли психофармакология задачи психотерапии, или усложнит, или вовсе ее вытеснит. Я бы хотел подчеркнуть вот какую мысль: в последнее время послышались опасения, что психофармакология превратится в подобие электрошока, психиатрия сделается «механической» и к пациенту не будут более относиться как к личности, однако, по моему мнению, подобное развитие событий ничем не обусловлено. Все зависит не от техники, а от того, кто ее применяет, от духа, в каком она применяется3. Существует и такой дух, который вполне способен «обез­личить» пациента с помощью психотерапевтических методов, поскольку не различает за болезнью человека и рассматривает душу как механизм. Человек опредмечивается, превращается в вещь, им позволительно манипулировать: он всего лишь орудие для достижения какой-либо цели4.

Так, по моему убеждению, безусловно показаны лекарства в случаях эндогенной депрессии. Аргумент, будто в таких случаях нельзя «заглушать» чувство вины, поскольку оно проистекает из реальной вины, я отметаю: в определенном смысле, в экзистенциальном смысле, вину несет каждый из нас, но пациент с эндогенной депрессией переживает это чувство непропорционально, болезненно сильно, он доходит до отчаяния и покушения на самоубийство. Если при отливе обнажается риф, нельзя считать этот риф причиной отлива. Аналогично в эндогенно-депрессивной фазе проступает преувеличенно и искаженно та вина, что присуща всему нашему бытию (это вовсе не означает, будто в основе эндогенной депрессии лежит экзистенциальное чувство вины — «лежит» в том смысле, что ей можно приписать психогенез или даже ноогенез). Но вот что представляется мне достойным внимания: почему в конкретном случае эта самая экзистенциальная вина дает о себе знать в период с февраля по апрель 1951 года, потом лишь с марта по июнь 1956-го, а затем опять никоим образом патогенно себя не проявляет? И еще один достойный внимания вопрос: уместно ли вообще именно в эндогенно-депрессивной фазе разбираться с экзистенциальной виной пациента? Не льем ли мы тем самым воду на мельницу его угрызений, не подталкиваем ли к суициду? Мне не кажется уместным отказывать человеку в такой период в том облегчении страданий, которое может предоставить ему фармакология.

Другое дело, когда мы сталкиваемся не с эндогенной, а с психогенной депрессией, не с депрессивным психозом, а с депрессивным неврозом. В таких случаях применение лекарств вполне может оказаться ошибкой, псевдотерапией, скрывающей этиологию болезни, — это все равно что глушить морфием боль при аппендиците. Но опять же аналогия распространяется и на психотерапию — и психотерапевт может заглушить симптомы. И эта опасность тем более актуальна сейчас, когда задачи психиатрии и медицины в целом радикально пересматриваются. Недавно профессор Фарнсворт из Гарвардского университета, выступая перед Американской медицинской ассоциацией, заявил: «Medicine is now confronted with the task of enlarging its function. In a period of crisissuch as we are now experiencing, physicians must of necessity indulge in philosophy. The great sickness of our age is aimlessness, boredom, and lack of meaning and purpose»[1]. Итак, сегодня врачу предъявляются вопросы уже не собственно медицинского, но философского свойства, к которым врач отнюдь не подготовлен. Пациенты обращаются к психиатру, усомнившись или вовсе отчаявшись в смысле и цели своей жизни, уже не надеясь где-то этот смысл отыскать. В этой связи следует обсудить понятие экзис­тенциальной фрустрации. Сам по себе это не патологический феномен, если же вообще можно тут говорить о неврозе, то это невроз нового типа — я назвал его ноогенным неврозом. Согласно общепризнанной статистике, на долю этого вида невроза приходится около 20% всех жалоб, и в США — в Гарварде, а также в центре Брэдли в Коламбусе (Джорджия) — уже начали разработку тестов5, которые позволят дифференцировать в диагностике ноогенный невроз от психогенного и от соматического псевдоневроза. Врач, не справляющийся с такой дифференциацией, рискует остаться без главного оружия в арсенале психотерапии — возможности ориентировать пациента в ценностях и смыслах6. Не могу вообразить, чтобы недостаточное усердие в исполнении какой-либо задачи могло стать единственной причиной психического заболевания, зато я вполне убежден, что позитивная смысловая ориентация — средство исцеления.

Я готов к возражениям: мол, при таком подходе от пациента требуется слишком многое. В наше время, в пору экзистенциальной фрустрации, следует опасаться не излишней, а недостаточной требовательности. Существует не только патология стресса, но и патология разрядки. В 1946 году я имел возможность описать психопатологию разрядки после освобождения узников концлагеря. Позднее появились работы Шульте, определяющего разрядку в том же духе, как «промежуточное вегетативное состояние». Наконец, мою гипотезу подтвердили Манфред Пфланц и Туре фон Икскюль. Итак, мы больше не ставим себе задачу любой ценой снять напряжение. Более того, я убежден, что человек нуждается в определенной мере здорового, дозированного стресса. Надо добиваться не равновесия любой ценой, а ноодинамики, как я называю поле напряжения между противоположностями: это поле неизбежно возникает между человеком и смыслом, к которому он упорно стремится. Уже и в США раздаются голоса тех, кто желает завершения эпикурейской эры психотерапии и наступления эры стоицизма. Но это неосуществимо, пока мы отвергаем устремление человека к смыслу и ценностям как «всего лишь механизм защиты или вторичную рационализацию». Что более всего задевает меня — надеюсь, мне позволено говорить о личном, — я не готов ни жить, ни рисковать жизнью ради механизма защиты или вторичной рационализации. Разумеется, в отдельных редких случаях за усилием человека выяснить смысл своей жизни скрывается что-то другое, но почти всегда это подлинное устремление человека, и мы должны принимать его всерь­ез и не впихивать в прокрустово ложе профессиональных понятий и схем. Профессиональные схемы с легкостью побудят нас либо с помощью психоанализа, либо с помощью успокоительного устранить самое человеческое в человеке — его потребность в смысле бытия. Только человек способен ставить вопрос о смысле бытия, только человек ставит под вопрос смысл собственного бытия-в-мире! Оба варианта — и лекарственный, и психотерапевтический — представляют собой образец псевдолечения.

Ноодинамику следует учитывать не только в психотерапии, но и в психогигиене. В США Котчен на основании тестов сделал вывод, что основной принцип логотерапии — ориентация на смысл, то есть закрепление и юстировка человека в мире смыслов и ценностей — напрямую коррелирует с душевным здоровьем пациента. Дэвис, Маккурт и Соломон, в свою очередь, установили, что галлюцинации, возникающие в ходе экспериментов с сенсорной депривацией, никоим образом не устраняются предоставлением информации в чистом виде для органов чувств, но только возобновлением ориентации на смысл.

Отключение таких ориентиров приводит не только к экспериментальным психозам, но и к коллективному неврозу. Я говорю о том чувстве утраты смысла, которое ныне все более овладевает людьми, — я бы назвал его экзистенциальным вакуумом. Человек страдает не только от оскудения своих инстинктов, но и от утраты традиций. Инстинкты уже не подсказывают ему, что нужно делать, а традиция — кем нужно быть7. Скоро он уже не будет знать, чего хочет, и ему останется лишь подражать другим: так человек становится жертвой конформизма. Психоаналитики США уже отмечают появление невроза нового типа: основное его проявление — сковывающее отсутствие инициативы. Обычные виды лечения, жалуются коллеги, в этих случаях не помогают, они бессильны. То есть раздавшийся из среды пациентов вопль — потребность обрести смысл жизни — находит отклик и среди врачей, и мы слышим призыв подобрать новые средства психотерапевтического лечения. Этот призыв раздается все громче из-за того, что экзистенциальный вакуум представляет собой чрезвычайно распространенное явление. Из моих немецкоязычных студентов — немцев, швейцарцев и австрийцев — 40% сообщают, что им уже знакомо ощущение абсолютной утраты смысла. Среди американцев, слушавших мои лекции на английском языке, таких обнаружилось 80%. Разумеется, из этого не следует, будто экзистенциальный вакуум поглощает главным образом американцев, и нет даже причины утверждать, будто источник его — так называемая американизация; скорее я бы предположил, что это — симптом высокоразвитого индустриального общества. И раз уж Босс назвал скуку неврозом будущего, я хотел бы уточнить: «Будущее уже настает». И более того: все это еще 100 лет тому назад предсказал Шопенгауэр, предположив, что человечество обречено вечно шарахаться из крайности в крайность, от тягостной нужды к скуке и обратно. Просто нам, психиатрам, чаще приходится иметь дело с последствиями скуки.

Но готова ли к этой ситуации психотерапия? Мне кажется, ей придется сначала несколько подрасти, чтобы соответствовать новой роли. Ведь она еще толком не переросла ту стадию, когда — повторим выражение Франца Александера — господствовала механистическая концепция. Но Франц Александер также справедливо напоминал о том, сколь великими достижениями обязаны мы даже этому первоначальному этапу с его материализмом и механицизмом. Я бы сказал: нам не в чем каяться, но многое предстоит исправить.