Метод Ризона определяет ошибки человека более как след...➤ MyBook
image

Цитата из книги «Культура безопасности труда»

Метод Ризона определяет ошибки человека более как следствие, чем как причину из-за «врожденной безответственности» людей. По его мнению, ошибки вытекают из несовершенства организационных и трудовых процессов; их предупреждение требует методов и решений, основанных на следующем предположении: «Если невозможно изменить человеческую натуру, то можно изменить условия, в которых людям приходится работать». Центральная идея его подхода лежит в построении системы барьеров против вероятных ошибок работников и понимании любых происшествий с точки зрения отказа или падения этих барьеров. Свою идею Джеймс Ризон обобщил в виде модели, известной как Швейцарский сыр (Swiss Cheese model) (рис. 2.4–2.5). Согласно «сырной» модели Ризона, в каждой организации существует ряд барьеров для того, чтобы нейтрализовать потенциальную вредоносность ошибок. Так видится ситуация в идеале, но в реальности каждый барьер, способный предотвратить катастрофу, может быть представлен как ломтик швейцарского сыра с отверстиями воздушных карманов, и каждая дырка в ломтике — отдельная ошибка. Таких «дырок» много в любой системе на каждом из уровней; они находятся в разных местах и обладают разной степенью потенциальной разрушительности. Однако следующий уровень-ломтик, в котором нет проблемы на том же месте, защищает всю систему. Проблемы начинаются, когда на разных уровнях системы в одной и той же области есть ошибка — то есть когда «дырка» становится сквозной и ошибка уходит вглубь через все ломтики. Наличие такого сквозного пробоя в системе защит Ризон назвал «траекторией возможного происшествия».
27 августа 2019

Поделиться