Синдром «сухого глаза»

 
Белямова Анна Федоровна. Врач – офтальмолог.
 
 
WhatsApp, Viber, Telegram: 89062761012
 

Синдром сухого глаза (сухой кератоконъюнктивит, ССГ) – это воспалительное состояние глаза, при котором слёзная плёнка изменяется по своему химическому и количественному составу. Проявляется комплексом симптомов, таких как жжение, чувство рези и инородного тела в глазу. ССГ возникает при недостаточной слезопродукции, приводит к нестабильности слезной пленки и патологии переднего отрезка глаза.

История синдрома «сухого глаза».

В 1933 году Генрих Шегрен публикует тезисы своей докторской диссертации, в которых описывает 19 женщин пожилого возраста с необычной группой симптомов: признаками артрита и сниженной секреции слезных и слюнных желез. Шегрен впервые вводит термин «сухой кератоконъюнктивит» для обозначения состояния сухости глаз, связанного со сниженной секрецией слёзных желез. Описанный им синдром впоследствии был назван его именем, а термин «сухой кератоконъюнктивит» стал отправной точной для изучения ССГ и иногда используется и в настоящее время.

По данным различных авторов, сухость глаза встречается примерно у 15—17% взрослых, проживающих в развитых странах. Этот показатель каждый год увеличивается.

За последние 30 лет синдром сухого глаза стал встречаться в 4,5 раза чаще. Одна из причин такого увеличения распространённости синдрома связана с развитием рефракционных хирургических вмешательств – Lasic, ФРК, передней радиальной кератотомии и других. Во время этих операций нарушается иннервация роговицы.

На рост данной патологии также оказывают влияние:

– повсеместное использование смартфонов, планшетов, компьютеров, другого офисного оборудования, а также кондиционеров, так как они высушивают воздух;

– ношение мягких контактных линз;

– регулярный приём лекарств – мочегонных, противоаллергических препаратов, антидепрессантов, средств для снижения холестерина, бета-блокаторов, противозачаточных таблеток.

На что жалуются пациенты при синдроме «сухого глаза»?

Сухость, чувство «песка» в глазах.

Покраснение глаз.

Раздражение.

Слезотечение (рефлекторное из-за раздражения глазной поверхности).

Светобоязнь.

Нестабильное или затуманенное зрение.

Слизистое отделяемое в виде нитей.

Симптомы усиливаются в условиях задымленного или сухого воздуха, отопления, длительное чтение или использование компьютера, в конце дня.

Реже наблюдается зуд в глазу, светобоязнь, утомление или чувство тяжести в глазах.

Как правило, все перечисленные симптомы проявляются на обоих глазах, но иногда они возникают только в одном глазном яблоке. Многие офтальмологи отмечают, что пациенты с синдромом сухого глаза редко жалуются на сухость глаз, хотя иногда они отмечают нехватку эмоциональных слёз или отсутствие слезотечения в ответ на раздражитель, например лук. В некоторых случаях пациентов беспокоит слезотечение, особенно на улице, так как там много раздражающих факторов – яркое солнце, ветер, холод. От возникающего слезотечения они испытывают дискомфорт. Признаки ССГ часто усиливаются из-за воздействия внешних факторов, связанных с повышенным испарением слезы от ветра, кондиционера, отопления или при длительном чтении, так как человек начинает реже моргать. При закрытых веках симптомы уменьшаются.

Формирование ССГ связано с нарушением стабильности слёзной плёнки. Она покрывает переднюю поверхность глаза. В норме её толщина составляет около 10 мкм. При развитии синдрома она становится тоньше. Распределение слёзной плёнки поверхности глаза происходит благодаря рефлекторному морганию. Для её эффективного распределения должны сочетаться несколько факторов:

– нормальный моргательный рефлекс;

– контакт век и глазной поверхности;

– нормальный эпителий (внешний слой) роговицы.

Слезные органы выполняют важнейшую защитную функцию. Слезная жидкость необходима для постоянного увлажнения роговицы, повышает ее оптические свойства, и механически вымывает попавшую в глаза пыль, инородные частицы, патогенную микрофлору. Благодаря содержанию воды, солей, белковых и липидных фракций слезная жидкость выполняет важную для роговицы трофическую (питательную) функцию. Особое белковое вещество – лизоцим – обладает выраженным бактерицидным действием. В нормальном состоянии для смачивания глазного яблока требуется незначительное количество слезной жидкости (0,4—1 мл за сутки), вырабатываемой добавочными слезными железами, которые расположены в верхнем и нижнем конъюнктивальных сводах глазной щели. Основная слезная железа вступает в действие лишь в особых случаях: при попадании в глаз инородных частиц из окружающей среды, контакте с раздражающими газами, действии ослепляющего света, усиленном высыхании (у жаркого костра, на сильном ветру), раздражении слизистой оболочки рта или носа (например, горчицей, нашатырным спиртом и др.), сильной боли и эмоциональных состояниях (радость, горе).

Слезная жидкость, поступающая из слезных желез, благодаря мигательным движениям век и силам капиллярного натяжения равномерно распределяется по поверхности глазного яблока. Пространство между краем нижнего века и глазным яблоком, по которому слезная жидкость перемещается к слезному озеру, называется слезным ручьем. Слезная жидкость собирается в углублении конъюнктивальной полости у внутреннего угла глазной щели – слезном озере.

Отсюда она отводится в полость носа через слезоотводящие пути, которые включают слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток.

Слезная жидкость прозрачна, имеет слабощелочную реакцию, плотность 1,008. В ее состав входят вода – 97,8%, соли – 1—1,8%, а также белки, липиды, мукополисахариды и соли, органические компоненты.

Слёзная плёнка неоднородна. Она имеет три слоя:

– первый (внешний) слой – липидный (0,1 мкм) – вырабатывается мейбомиевыми железами;

– второй слой – водный (7,0 мкм) – вырабатывается слёзными железами;

– третий слой – муциновый (0,2 мкм) – вырабатывается бокаловидными клетками роговицы.

Наружный, липидный слой включает в себя холестерин, жирные кислоты и фосфолипиды, компоненты этого тончайшего (0,1мкм) слоя способствуют улучшению смазывающей способности и препятствуют испаряемости слёзной плёнки.

Средний, водный слой содержит множество питательных веществ необходимых для нормального функционирования глазной поверхности, основу слоя составляет вода, в которой растворены такие компоненты как лизоцим, иммуноглобулины, иона натрия и некоторые другие.

Внутренний – муциновый слой содержит кремневую, гиалуроновую кислоты и муцины. Часть муцинов создают вязко-эластичный матрикс, который защищает глазную поверхность и одновременно придавая гладкость поверхности обеспечивает высокую остроту зрения, в то время как другие муцины выполняя роль «клея» прикрепляют слёзную плёнку к поверхности глазного яблока.

Исходя из особенностей строения слёзной плёнки, формирование ССГ затрагивает несколько звеньев образования и функционирования слёзной плёнки:

– выработка слезы, муцинов и липидов;

– скорость испарения слёзной плёнки;

– образование слёзной плёнки на поверхности эпителия роговицы.

Причины нарушения стабильности слезной пленки:

Изменения состава слёзной пленки

– Поражение основных или добавочных слёзных желез

– Недостаточная продукция муцинов

– Дисфункция мейбомиевых желез (вырабатывают липиды)

Редкие моргания

– Напряженная зрительная работа за компьютером, за рулем автомобиля

– Снижение чувствительности роговицы

Внешние факторы

– Сухой воздух;

– Кондиционеры и центральное отопление;

– Контактные линзы;

– Косметика;

– Дым, смог, запыленный воздух;

– Испарения лаков, красок, в том числе полимерных покрытий офисных помещений.

Диагностика синдрома сухого глаза.

Диагностика ССГ, как и любого другого заболевания, начинается со сбора жалоб пациента, анамнеза – истории заболевания, проведения анкетирования по опросникам и непосредственно объективного осмотра переднего отрезка глазного яблока. Необходимо выяснить у пациента пользуется ли он контактными линзами, какие препараты принимает внутрь и местно, был ли ранее поставлен диагноз синдрома сухого глаза и какие препараты принимал пациент, какие имеются сопутствующие заболевания. Существует несколько опросников по диагностике ССГ, наиболее известен OSDI – (Индекс поражения поверхности глаза (опросник OSDI), Allergan Inc). Опросники позволяю экономить время, оценить тяжесть и эффективность лечения. Ниже приведен опросник OSDI, ответив на вопросы опросника, с помощью ключа к опроснику, можно выявить у пациента признаки синдрома сухого глаза той или иной степени тяжести.

ИНДЕКС ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ

(OSDI, Shiffman N. et al, 2000)

ИСПЫТЫВАЛИ ЛИ ВЫ ЧТО-ЛИБО ИЗ НИЖЕПЕРЕЧИСЛЕННОГО ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ?

Итого:______________ (А)

ИСПЫТЫВАЛИ ЛИ ВЫ ПРОБЛЕМЫ С ГЛАЗАМИ В СЛЕДУЮЩИХ СИТУАЦИЯХ ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ?

Итого:_______________ (В)

ОЩУЩАЛИ ЛИ ВЫ ДИСКОМФОРТ В ГЛАЗАХ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ СИТУАЦИЯХ ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ?

Итого:_______________ (С)

1. Какие глазные капли Вы используете регулярно?

2. Какие лекарственные препараты Вы принимаете постоянно?

После проведения анкетирования, сбора жалоб врач – офтальмолог переходит к осмотру переднего отрезка глазного яблока за щелевой лампой биомикроскопии.

Щелевая лампа —прибор по своему устройству и функционалу схож с микроскопом.

При проведении биомикроскопии врач-офтальмолог может разглядеть признаки нарушения слёзной плёнки и роговицы.

Нарушения слёзной плёнки:

– Появление слизистых нитей – признак раннего ССГ.

– Уменьшение слёзного мениска – объёма водного слоя слёзной плёнки. В норме он представляет собой выпуклую полосу с правильным верхним краем. При ССГ слёзный мениск становится вогнутым, неравномерным, тонким, а иногда вовсе исчезает.

– Отделяемое в виде пены – возникает в слёзной плёнке или по краю века при нарушении работы мейбомиевых желёз, которые вырабатывают липиды.

Поражение роговицы – проявление тяжелой степени ССГ :

– Точечная эрозия роговицы – возникает в нижней половине роговицы.

– Появление роговичных нитей. Они состоят из небольших комочков слизи в форме запятой. Один конец нити прикрепляется к поверхности роговицы, другой свободно двигается при мигании.

– Наличие нитчатых инфильтратов – полупрозрачные бело-серые немного выпуклые образования, плотно прикреплены к роговице, снижают остроту зрения, являются признаком очень тяжелого ССГ.

Для подтверждения и постановки диагноза ССГ проводят следующие тесты:

Проба Норна – время разрыва слёзной плёнки. Исследование всегда начинают с этой пробы, чтобы не повредить слезную пленку.

Методика проведения пробы:

– в нижний свод конъюнктивы закапывают краситель желтого цвета – флуоресцеин;

– просят пациента мигнуть несколько раз, а затем не моргать;

– через щелевую лампу с кобальтовым синим фильтром исследуют слёзную плёнку, замечают первый появившийся разрыв, который выглядит как округлая темная дырка или темная линия, исследование повторяют трижды и записывают средний результат. Проверяют сначала правый, а затем левый глаз.

– В норме на слезной пленке первый разрыв должен появиться через 11 секунд.

Тест Ширмера 1

Данный тест проводят для оценки общей слезопродукции. Полоска для проведения теста Ширмера – это стерильная, одноразовая, помещенная в индивидуальную упаковку фильтровальная бумага длиной 25—30 мм (в зависимости от производителя). Полоска имеет скругление с одной стороны, для того чтобы при закладывании ее за край нижнего века не повредить слизистую оболочку глаза. На фильтр нанесена миллиметровая разметка. Методика заключается в следующем:

– салфеткой удаляют имеющуюся слезу;

– согнутый бумажный фильтр помещают скругленной стороной за край нижнего века обоих глаз, в наружной трети глазной щели, не касаясь роговицы;

– просят пациента закрывать глаза и не сжимать веки;

– через пять минут фильтры убирают и оценивают уровень увлажнения: в норме фильтровальная бумага должна увлажниться на 15 мм.

Если полоска не увлажнена до 15 мм— диагносцируют синдром сухого глаза. Если полоска смочилась на 15 и более миллиметров – переходят к выполнению теста Ширмера 2

(Проба Jones). Методика проведения аналогична таковой при проведении теста

Ширмера 1, только перед исследованием местно закапывают анестетик, тем самым «выключают» рефлекторную (от раздражения фильтровальной полоской) слезопродукцию. В норме тест Ширмера 2 отличается от Ширмера 1 на 5 мм. После проведения проб записывают полученные показатели для правого и левого глаза.

Для диагностики синдрома «сухого глаза» используют специальные красители. Они, как и тест Ширмера, упакованы в одноразовую, стерильную, индивидуальную упаковку – бенгальский розовый и лиссаминовый зеленый. Эти красители позволяют оценивать состояние жизнеспособных клеток глазной поверхности.

Помимо основных перечисленных методов диагностики иногда используют следующие тесты, которые проводят офтальмологи в клинике при наличии соответствующей аппаратуры:

– осмолярность слёзной плёнки;

– измерение состава слезы;

– слёзная менискометрия;

– импрессионная цитология;

– тест на лактоферрин;

– тест красной нити фенола;

– клиренс-флюоресцииновый тест

– мейбография – бесконтактная визуальная оценка структуры мейбомиевых желёз.

Лечение синдрома «сухого глаза»:

Главная задача при лечении «сухого глаза» – уменьшить неприятные ощущения, сохранить оптическую поверхность роговицы и не допустить повреждения её структур. Одновременно можно применять сразу несколько способов лечения. В помещении можно использовать увлажнители воздуха, закрывать батареи, обогреватели.

Заместители слезы – увлажнение глазной поверхности:

– Капли используются довольно часто. Их главный недостаток – короткий период действия. Предпочтение отдается препаратам без консервантов.

– Гели состоят из карбомеров – заместителей слезы. Их применяют – не так часто, как капли, поэтому использование гелей предпочтительней.

– Мази, которые содержат вазелин и минеральные липиды, витамин А – как правило назначают на ночь ввиду густой консистенции.

– Спреи и салфетки для век – позволяют уменьшить испарение и стабилизировать слёзную плёнку.

Уменьшение оттока слезы

– Окклюзия (закупорка) слёзной точки позволяет исключить отток слезы и продлевает эффект воздействия искусственных слёз. Это процедура показана пациентам

– с выраженным синдромом, особенно при неэффективности консервативного лечения.

– Временная закупорка слёзной точки происходит при помещении коллагеновой заглушки в слёзные канальцы. Самая важная задача временной окклюзии – убедиться в том, что после неё не возникнет обильное слезотечение. Для временной окклюзии на несколько месяцев используются силиконовые заглушки. Постоянная окклюзия проводится пациентам с тяжелым течением синдрома «сухого глаза».

Другие варианты лечения:

– Местное использование циклоспорина 0,05% или 0,1% – безопасный, хорошо переносимый и эффективный препарат. Он позволяет уменьшить воспаление слёзной плёнки на уровне клеток. Препарат назначают на 6 месяцев.

– Системный приём холинергических препаратов типа пилокарпина – эффективен

– в лечении ксеростомии – сухости во рту. У 40% пациентов с ССГ наблюдается положительный эффект.

Лечение мейбомиевых желёз:

Нарушение работы данных желёз является основной причиной появления синдрома сухого глаза. Существует множество вариантов его лечения. Консервативные меры включают тёплые компрессы и гигиену век – наложение тёплых ватных дисков на пять минут, использование специальных гелей для век. Потенциальные медицинские методы лечения включают в себя антибиотики, нестероидные и стероидные противовоспалительные средства, добавки незаменимых жирных кислот, гормональную терапию и контроль инвазии демодекса – распространения клеща Demodex. Процедуры включают внутрипротоковое исследование мейбомиевых желёз, использование электронных нагревательных приборов, интенсивную импульсную световую терапию и интраназальную нейростимуляцию – электростимуляция нервных окончаний увеличивают производство слезы.

Прогноз и профилактика:

Причинные процессы, вызывающие сухость глаза, как правило, необратимы, поэтому лечение строится вокруг контроля симптомов и предотвращения повреждения поверхности.

Пациенту необходимо пересмотреть свой образа жизни:

– не носить контактные линзы дольше, чем рекомендует производитель;

– прекратить использование препаратов с потенциально токсическим воздействием (капли с консервантами);

– следить, чтобы уровень влажности в помещении был достаточным;

– чаще моргать во время чтения, просмотра телевизора или работы за компьютером;

– располагать экран так, чтобы он был ниже уровня глаз;

– при приеме внутрь гормональных препаратов (препараты преднизалонового ряда, эстрогены, противозачаточные препараты) необходимо проконсультироваться у офтальмолога;

– перед принятием решения о хирургическом лечении глаз – рефракционные операции, удаление катаракты – провести диагностику синдрома сухого глаза и при его наличии начать прием рекомендуемых препаратов.

Интересно, что при ношении гарнитуры виртуальной реальности толщина липидного слоя и стабильность слёзной плёнки становится лучше, чем при использовании обычного настольного компьютера.

Выраженная сухость глаза у курильщиков электронных сигарет и вейперов указывают на потенциальный вред паров электронных сигарет и вейпов по отношению к глазам.

Они ухудшают качество слёзной плёнки, из-за чего синдром сухого глаза становится умеренным или тяжёлым. Помимо пара на слёзную плёнку воздействуют опасные побочные продукты вейпа.

На качество слёз также влияет индекс массы тела. Как показало недавнее исследование, качество слезы у людей с высоким индексом массы тела было ниже, чем у людей с нормальным весом. Поэтому правильно питание может снизить риск развития нарушений обмена веществ в организме, а следовательно и синдрома сухого глаза.