Авторы: Прядухина Ольга Викторовна, Филатова Ирина Александровна, Дулганова Надежда Геннадьевна, Шмырева Наталья Алексеевна, Азнатулина Айгуль Ражабовна, Бирев Илья Юрьевич, Тришкина Наталья Николаевна, Волченков Николай Анатольевич, Пыханцева Анна Николаевна

© Ольга Викторовна Прядухина, 2022

© Ирина Александровна Филатова, 2022

© Надежда Геннадьевна Дулганова, 2022

© Наталья Алексеевна Шмырева, 2022

© Айгуль Ражабовна Азнатулина, 2022

© Илья Юрьевич Бирев, 2022

© Наталья Николаевна Тришкина, 2022

© Николай Анатольевич Волченков, 2022

© Анна Николаевна Пыханцева, 2022

ISBN 978-5-0059-4381-1 (т. 15)

ISBN 978-5-0051-0982-8

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Как избавиться от хронических запоров

Филатова Ирина Александровна врач-гастроэнтеролог, терапевт.

YouTube: https://www.youtube.com/channel/UCwnoaGLt0FU-DNMCC-DXK3A

Сообщество VK: https://vk.com/dr_irinafilatova

Telegram: https://t.me/gastrofilatova

Хронический запор является очень актуальной проблемой современного человека, как в молодом, так и в пожилом возрасте. Именно с этой жалобой пациенты обращаются к врачам самых различных специальностей: к терапевту, проктологу, гастроэнтерологу, хирургу, эндокринологу и т. д. По данным статистики, затруднение акта дефекации встречается у 14—35% взрослого населения. Но это лишь официальная статистика. На самом деле, запоры встречаются гораздо чаще, и люди не всегда обращаются по данному поводу к специалисту, так как попросту стесняются своей проблемы или не считают её заслуживающей внимания. До поры – до времени, конечно же. Кроме того, с возрастом частота запоров увеличивается ещё больше в силу изменения анатомо-физиологических характеристик кишечника и старения организма в целом. Интересно, что хронические запоры чаще встречаются у женщин.

Разбираемся с понятием. Запор – это когда стул не каждый день?

Что же такое запор? На этом хочу остановиться подробнее, потому как у многих людей на сегодняшний день сложилось неверное представление о том, что же собой представляет данная проблема. Вначале стоит сказать, что значит нормальный стул. В норме периодичность и регулярность стула индивидуальная для каждого человека. То есть, не бывает так, что все люди должны ходить в туалет в одинаковое время, например, по утрам, и чётко один раз в день. Это заблуждение. Принято считать, что здоровые люди могут опорожнять кишечник от 1 до 3 раз в день и до 1 раза в два дня. То есть, стул через день – это еще не означает наличие запора. По данным статистики от 5 до 7% взрослого населения осуществляют дефекацию один раз в два дня. Повторюсь, это совершенно нормальное явление. Однако частота стула – это не единственный критерий. Не менее важно то, как проходит сама дефекация: с натуживаем или легко и быстро. И тут мы постепенно приблизились к тому, что же такое запор. Итак, запор – это отсутствие стула более 48 часов и/или наличие следующих нарушений дефекации:

– Выделение очень плотного кала – 1 или 2 тип по Бристольской шкале (о ней подробнее поговорим ниже).

– Сильное и/или длительное натуживание.

– Чувство неполного опорожнения кишечника после акта дефекации.

– Ощущение своеобразной «блокировки» в прямой кишке при натуживании.

– Необходимость оказывать ручное пособие: пальцевое удаление содержимого из прямой кишки, поддержка/массаж тазового дна во время дефекации и т. д.

Таким образом, даже если вы ходите опорожнять кишечник каждый день или через день, но это происходит у вас с затруднениями, которые я перечислила выше, то у вас имеются симптомы запора. Еще раз хочу подчеркнуть ваше внимание, что регулярный стул каждый день или через день ещё не является показателем адекватной дефекации.

Если указанная проблема длится уже на протяжение трёх и более месяцев, можно говорить о наличии у вас хронического запора.

Причины запора

Запор – это всегда полиэтиологическое состояние, т.е. его развитие обусловлено сразу несколькими причинами. В зависимости от этих причин все запоры делятся на две большие группы: первичные и вторичные.

Первичный запор возникает при различных анатомических аномалиях строения толстой кишки и нарушении её иннервации – неадекватном снабжении кишки нервами, в результате чего разобщается её связь с центральной нервной системой. К аномалиям развития относится долихосигма (патологическое удлинение сигмовидной кишки), долихоколон (удлинение какого-либо отдела или всей ободочной кишки), мегаколон (увеличение и расширение ободочной кишки) или сочетание нескольких аномалий, например, мегадолихоколон – увеличение в диаметре (расширение) и удлинение части или всей ободочной кишки. Нередко такие аномалии развития диагностируют у человека веще в детском возрасте.

Что касается вторичных запоров, то они могут формироваться как следствие при следующих расстройствах:

– Заболевания и повреждения толстого кишечника: выпадение прямой кишки, анальная трещина, геморрой, дивертикулит и т.д.;

– Заболевания эндокринной системы: сахарный диабет, гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы), первичный и вторичный гиперальдостеронизм (при этом в кишечнике повышено всасывание воды, в результате чего каловые массы сильно уплотняются);

– Неврологические расстройства: болезнь Паркинсона, рассеянный склероз;

– Приём некоторых лекарственных препаратов: анальгетики (опиаты, трамадол), нестероидные противовоспалительные препараты (кетонал, ибупрофен и т.д.), некоторые антидепрессанты (амитриптилин), препараты для лечения болезни Паркинсона, нейролептики (аминазин), антигистаминные (димедрол), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил), мочегонные (фуросемид), антиаритмики (кордарон), бета-блокаторы (атенолол, метопролол), антациды, содержащие алюминий (альмагель), комбинированные оральный контрацептивы, или КОКи,

– Воспалительные заболевания толстого кишечника;

– Гастационный запор (у беременных);

– Алиментарно-поведенческие нарушения: приём недостаточного количества воды, недостаток в рационе пищевых волокон, малоподвижный образ жизни, сознательное задерживание акта дефекации (например, при трудностях посещения туалета в общественных местах), малоподвижный образ жизни, еда «на бегу», недостаточное пережевывание пищи и т. д.

– Механические причины: наличие опухолей в самой кишке или в подлежащих тканях, которые сужают просвет толстого кишечника и затрудняют прохождение каловых масс.

– Заболевания и состояния, которые надолго приковывают человека к постели (переломы нижних конечностей, травмы позвоночника, инсульты и т.д.).

– Ожирение.

В своей клинической практике я, конечно же, сталкиваюсь с вторичными запорами. Как видите, причин для возникновения запора очень много, все они достаточно разношерстны. И в каждом конкретном случае важно разбираться, что именно послужило причиной затруднения дефекации. В противном случае, как говорится, лёд не тронется, и дело не сдвинется с мёртвой точки. Стандартный подход к лечению запора, подразумевающий только лишь назначение слабительных препаратов, помогает лишь на короткое время и в перспективе приведёт к усугублению запора и ухудшению общего состояния здоровья.

Немного понятной физиологии, или как происходит формирование каловых масс в кишке и почему развивается запор

– Всасывание воды. Каждый день в толстую кишку поступает почти полтора литра жидкого содержимого из тонкой кишки. Задача толстой кишки состоит в том, чтобы всосать жидкую часть и переместить сформированные каловые массы в прямую кишку, где они будут храниться и ждать момент, пока дефекация не станет удобной. Всасывание воды в толстой кишке во многом зависит от того, каково время пребывания в ней каловых масс (т.е. как активна моторика). Внимание! Важный момент: всасывание воды в кишке активно регулируется нашим организмом, и в условиях дегидратации (то есть, обезвоживания), может существенно увеличиваться. Вот почему не стоит пренебрегать рекомендацией пить побольше воды в течение дня. К слову, в среднем суточная потребность в воде составляет около 30 мл на каждый килограмм массы тела (но не более 3 литров!). Так, человек с массой в 70 килограмм должен выпивать приблизительно 2100 мл чистой воды в день.

– Хорошая моторика – неотъемлемое условие для дефекации. Скоординированные высокоамплитудные сокращения приводят к тому, что каловые массы постепенно продвигаются по различным отделам толстого кишечника и подходят к прямой кишке. Это очень сложный процесс, который регулируется большим количеством нервных сплетений. В норме у здорового человека за ночь почти полностью происходит перемещение кишечного содержимого из тонкой кишки в толстую. А принятие вертикального положения и двигательная активность после пробуждения способствуют пассажу (движению) каловых масс в прямую кишку. Именно поэтому акт дефекации в норме чаще всего происходит в утреннее время. Кроме того, после завтрака срабатывает еще один важный механизм – гастроцекальный рефлекс: после попадания пищи в желудок усиливается перистальтика толстого кишечника, которая доходит и до прямой кишки. Именно поэтому большинство людей вскоре после завтрака начинают ощущать позывы к дефекации. Кстати говоря, те люди, которым удаётся оправиться в утренние часы, запорами страдают реже – всего в 10% случаев.

Интересный факт. В среднем, время транзита содержимого от ротовой полости до прямой кишки, составляет, по разным данным, от 24 до 60 часов. А у пациентов с запором это время увеличивается от 67 до целых 120 часов.

Как происходит дефекация и почему нельзя долго терпеть

В норме прямая кишка человека свободна от каловых масс почти всё время, за исключением того времени, который предшествует акту дефекации. В тот момент, когда у человека появляются первые позывы к дефекации, происходит проталкивание кала из сигмовидной в прямую кишку за счет усиленной перистальтики.

Акт дефекации регулируется множеством рефлексов. Когда каловые массы спускаются из переполненной сигмовидной кишки в прямую кишку, последняя растягивается, импульсы от неё распространяются по нервным сплетениям и достигают центров дефекации. В результате этого процесса стимулируется перистальтика (т.е. сокращение) в трёх участках толстого кишечника: в нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой. Всё это способствует проталкиванию кала по направлению к анусу. Когда человеку удобно, происходит сознательный акт дефекации, при котором расслабляются анальные сфинктеры. Если мы часто сознательно подавляем акт дефекации, рецепторы прямой кишки адаптируются к растяжению каловыми массами и перестают передавать импульсы в центры дефекации, в результате чего нарушается вся нервно-мышечная система регуляции и, как следствие, возникают запоры. Позывы к дефекации в таких ситуациях начинают возникать только при более высоком давлении в прямой кишке. Если часто и надолго подавлять акт дефекации, прямая кишка станет инертной, или «ленивой».

К сожалению, сознательное подавление акта дефекации широко распространено в современном мире. Человек вечно куда-то спешит, всё происходит на бегу, и только вечером, вернувшись домой, он может спокойно посетить туалетную комнату. Таковы наши реалии и редко получается изменить сложившуюся ситуацию. При этом важно не забывать о ряде профилактических мер, которые будут поддерживать здоровье нашего пищеварения. Но об этом чуть позже.

Как проявляется запор

Симптомы запора включают в себя урежение актов дефекации (частота стула менее трёх раз в неделю) и/или наличие симптомов затруднения дефекации: чувство неполного опорожнения кишечника, изменение формы кала (1 и 2 тип по Бристольской шкале формы кала или кал в виде ленты или карандаша, а так же «овечий» кал), скудное количество кала, необходимость постоянно натуживаться, необходимость длительного сидения в туалете, ощущение препятствия для выхода кала вовремя дефекации. Хочу отметить, что жалобы на необходимость длительного натуживания и малую результативность дефекации являются самыми достоверными критериями хронического запора.

Существует Бристольская шкала формы кала. Это специальная классификация формы человеческого кала, которую изобрели в 1997 году. Ниже можете с ней ознакомиться:

Надо отметить, что Бристольская шкала – это очень полезный инструмент. Нередко пациенты в силу незнания или стеснения не могут рассказать о том, какой у них стул. Более того, в моей практике были случаи, когда пациенты неверно называли форму своего стула, что могло негативно сказаться на дальнейшей тактике лечения. Поэтому сейчас я поступаю проще: кладу перед пациентом распечатанную шкалу и прошу указать, какой вид стула у него преобладает. В соответствии с Бристольской шкалой, 1 и 2 тип соответствуют запору, 3 тип предполагает склонность к запору, но считается нормальным, 4 тип соответствуют нормальному стулу, 5 предполагает склонность к диарее, а 6 и 7 конкретно относят к диарее.

Перед тем, как подбирать лечебную стратегию запора, важно выявить все клинические особенности протекания этого неприятного состояния у каждого пациента и, конечно же, определить первопричину этого недуга (исключить наличие сопутствующих заболеваний, симптомом которых может являться затруднение дефекации). В противном случае, терапия может оказаться неэффективной.

Alarm! или симптомы тревоги при запоре

Наличие в стуле примесей крови, кровавых прожилок, стул черного цвета (дёгтеобразный кал), потеря веса, внезапное появление запора в пожилом возрасте, повышение температуры тела, а так же изменения в анализах крови (повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов), анемия (снижение гемоглобина и/или эритроцитов) в сочетании с запором может свидетельствовать об очень опасных заболеваниях кишечника. Это может быть обусловлено наличием злокачественных новообразований, дивертикулярной болезни, воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит, болезнь Крона и т.д.). Поэтому при наличии симптомов тревоги важно пройти обследование.

Какие методы обследования могут быть использованы при запоре

Выше я говорила о том, что сочетание запоров с симптомами тревоги требует обязательного проведения диагностики. Однако на старте работы с хроническим запором обследование не менее важно, так как для эффективного лечения важно выявить первопричину этого неприятного состояния. Итак, в диагностике могут использоваться следующие методы:

– Лабораторное исследование: анализ крови общий с лейкоцитарной формулой (исключить анемию и повышение СОЭ как симптом тревоги и хронической кровопотери), гормоны щитовидной железы (хотя бы свободный Т4 и ТТГ), сахар крови (для исключения сахарного диабета), исследование кала на скрытую кровь) и т. д.

– Пальцевое исследование прямой кишки. Данная методика помогает выявить анальные трещины, геморроидальные узлы, оценивает двигательную активность мышц тазового дна. Значимость этой методики очень важна, ведь отсутствие анального рефлекса может свидетельствовать о дисфункции мышц тазового дна, патологии крестцового нерва и т. д. Боль во время этой процедуры часто свидетельствует о наличии анальной трещины.

– Аноректальная манометрия и тест изгнания баллона. Это исследование помогает оценить состоятельность мышц тазового дна, даёт информацию о тонусе мышц прямой кишки, оценивает скоординированность их сокращений, измеряет давление мышц анальных сфинктеров. Данная методика особенно актуальна у пациентов с долихоколоном, болезнью Гиршпрунга (врождённое заболевание, при котором имеет место недоразвитие или отсутствие нервных сплетений в толстом кишечнике) и др.

– Рентгенологическое исследование толстого кишечника с контрастом. Простая методика, которая помогает выявить замедление транзита каловых масс по кишечнику.

– Ирригография. Методика помогает исключить органические заболевания толстой кишки: дивертикулы, язвенный колит, полипы, опухоли и т. д. Пациенту через клизму вводится рентген-контрастное вещество (барий), после чего проводится серия рентгеновских снимков.

– Магнитно-резонансная томография (МРТ) или мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) кишечника с контрастом.

– Колоноскопия. На сегодняшний день этот метод исследования является ведущим в диагностике заболеваний толстого и терминального отдела подвздошной кишки.

Осложнения, или чем опасен запор

Хронический запор, вопреки расхожему мнению, не является безобидным состоянием. При длительном существовании может вызвать ряд очень серьёзных осложнений.

К одним из таких осложнений является копростаз – уплотнение каловых масс. Копростаз может случиться в любом возрасте, но чаще ему подвержены лица пожилого и старческого возраста, а так же люди, длительно прикованные к постели (например, после инсульта, травм позвоночника ит. д.). Копростаз может привести к следующим последствиям:

– боли в животе, вначале в виде колики, а затем диффузного (по всему животу) характера;

– снижение или полная потеря аппетита;

– повышение температуры тела (как проявление системной интоксикации);

– спутанность сознания (как проявление системной интоксикации; чаще возникает у людей пожилого возраста);

– нарушение оттока мочи: недержание или задержка (возникает из-за давления переполненной прямой кишки на мочевой пузырь);

– кровотечения из прямой кишки, которые развились из-за травматизации слизистой уплотнёнными каловыми массами);

– длительное натуживание при запоре может привести к обострению геморроя и даже выпадению прямой кишки;

– кишечная непроходимость (острое состояние, для разрешения которого часто требуется хирургическое вмешательство);

– перитонит.

Как видите, осложнения очень серьёзные, и лучше не доводить до них.