Введение

Психосоматическая медицина – раздел общей патологии, изучающий соматические расстройства и болезни, возникающие под влиянием или при участии эмоционального напряжения, в частности, психических воздействий, испытанных индивидуумом в прошлом или в настоящее время (Морозов Г.В., Шумский Н.Г.,1998).

Cовременная психосоматическая медицина изучает расстройства соматических функций самых различных систем организма: пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной и т. д. Наблюдающиеся при этом психосоматические нарушения имеют различную степень выраженности. Уровень этих нарушений и особенности личности пациентов ставят подобные нарушения в ряд с неврозами. Имеется точка зрения, что между неврозами и психосоматическими расстройствами существуют большие различия. Больные неврозами обычно хорошо осознают свои психические конфликты и связанные с ними изменения психического состояния. Больные с психосоматическими расстройствами обычно считают себя только соматически больными людьми (Brautigam W., 1973). Наконец, длительно существующее психическое напряжение может изменить преморбидные черты характера – тогда формируются патологические черты личности с фиксацией на тех или иных соматических проблемах.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) термин «психосоматические» не используется ввиду различий в его значении на разных языках и в разных психиатрических традициях. Расстройства, описываемые в других классификациях как «психосоматические», могут быть представлены в МКБ-10 как F45.– (соматоформные расстройства), F50.– (расстройства приема пищи), F52.– (сексуальная дисфункция) и F54.– (психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах).

О распространенности психосоматических нарушений в целом судить трудно, вследствие многообразия их клинических проявлений больные наблюдаются в разных медицинских учреждениях как общесоматического, так и психиатрического профиля, а чаще обращаются за помощью к представителям «нетрадиционной медицины». Опубликованные данные свидетельствуют о том, что частота психосоматических расстройств достаточно высока и колеблется в населении от 15 до 50 % (Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., 1996). По данным А.Б. Смулевича и др. (1999), соматоформные расстройства диагностируются в 1 %-3% случаев, нозогенные реакции – в 28,3 %.

Глава 1. Клиника и диагностика «психосоматических» расстройств

Понятие «психосоматика» является современным, но не новым. Суть проблемы заключается в философской несостоятельности, закрепленной на Западе Рене Декартом, утверждавшим, что душа и тело суть противоположности. Развитие психосоматического подхода к человеку зависит от успехов в методологии и общих научных представлений. Автором термина «психосоматика» считается немецкий врач Heinroth (1773–1843). В 1818 году он писал: «Причины бессонницы обычно психически-соматические, однако каждая жизненная сфера может сама по себе быть достаточным основанием». Jacobi, напротив, ввел в 1822 году понятие «соматопсихический», чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении некоторых заболеваний. Gross также придерживался психосоматических воззрений. Он занимал примиряющую позицию в споре «соматиков» и «психиков», полагая, что «сущность душевных болезней имеет психосоматическую природу». Весьма современное суждение можно найти у Maudsley: «Если чувства не находят разрядки во внешней физической деятельности или в соответствии с душевной внутренней деятельностью, они действуют на внутренние органы и приносят беспорядок в их функции».

Развитие знаний относительно влияния эмоций на органические процессы в организме связано с именем американского физиолога Уолтера Кэннона (1871–1945), предложившего идею, что организм отвечает на чрезвычайные ситуации определенными адаптационными изменениями в общей физиологической структуре. Он продемонстрировал экспериментально, что «эмоциональные состояния, активируя физиологические функции, призваны подготовить организм к той ситуации, о которой сигнализируют эмоции». Страх и гнев стимулирует кору надпочечников, вследствие чего адреналин активирует углеводный обмен таким образом, что начинает усиленно выделяться сахар для поддержания энергии. Кровяное давление и циркуляция крови изменяются так, чтобы кровь обильно поступала к тем органам, которым возможно предстоит борьба. Одновременно ассимиляционные и резервные функции, такие как пищеварение или усвоение, подавляются: организм должен напрячь все свои силы, чтобы справиться с чрезвычайной ситуацией, включающей страх и гнев, и не может себе позволить роскошь переваривать или усваивать пищу».

На теорию «психосоматической медицины» оказали существенное влияние и идеи З.Фрейда, открывшего путь для адекватного изучения как осознаваемых, так и неосознаваемых эмоциональных стрессов, влияющих на возникновение и развитие органических заболеваний. Работая с пациентами-истериками, З.Фрейд отметил, что те эмоции, которые не выдерживаются сознанием, вытесняются из сознательной сферы и замещаются динамическим фактором, органическим симптомом, проявляющимся в нарушении какого-либо органа, то есть в этом случае соматические симптомы являются «конверсионными истерическими симптомами».

Основоположники психосоматической медицины – Георг Гроддек (1886–1934) и Эрнст Симмела (1882–1947) в Германии, Феликс Дойч (1884–1964) в Австрии, Смит Эли Джелифер (1866–1945) в США и Анхель Гарма в Аргентине пытались все симптомы, даже те, что затрагивают внутренние органы, объяснить прямым выражением вытесненных мыслей и фантазий. Однако внутренние органы не реагируют на специфические вытесненные мысли, а только на общее эмоциональное состояние.

Франц Александер (1891–1964) предложил стройную теорию объяснения психосоматических связей. Он разграничил истерические конверсионные реакции и адаптивные изменения вегетативных функций, вызываемых эмоциональным напряжением. Для формирования психосоматических нарушений, по Александеру, необходим «конституциональный фактор Х». Затем, в ответ на психическое напряжение, возникает физиологическая реакция, сопровождающая эмоции. Если эмоциональное напряжение не реализуется вовне, то возникает блокада, приводящая к необратимым изменениям в органах. Причиной блокады действий являются жизненные констелляции, в которых актуализируются конфликты из превербальной жизни индивидуума. То обстоятельство, что речь идет о конфликтах, сформированных в то время, когда психическая структура была еще мало дифференцирована, облегчает, наряду с конституциональным фактором, телесные проявления. Сообразно своей теории, Ф.Александер терапевтические возможности видел в психоанализе. Теория Ф.Александера называется «теория специфических для болезни психодинамических конфликтов». Взгляды Ф.Александера противоположны тому направлению, которое обосновывало корреляцию между соматическими типами реакций и постоянными личностными параметрами – «профилем личности» (Dunbar 1943).

Дальнейшее развитие психосоматического направления связано с представлениями об «алексетимии». Представители Парижской школы P.Marty и De M’Uzan (1963) описали тип психосоматического больного, характеризующегося неспособностью к свободному фантазированию, повышенно «оперативным мышлением» и «свободным от сновидений конкретизмом». P.E. Sifoos (1972) ввел понятие алексетимии – неспособности человека к эмоциональному резонансу, буквально «алексетимия» означает «нет слов для названия чувств». Разработке концепции алексетимии предшествовали более ранние исследования J.Ruesch (1948), установившего, что многие пациенты, страдающие классическими психосоматическими болезнями, затрудняются в вербальном и символическом выражении эмоций. Алексетимия характеризуется следующими когнитивно-аффективными особенностями:

♦ трудности в идентификации и описании собственных чувств;

♦ трудности в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями;

♦ снижение способности к символизации, о чем свидетельствует бедность фантазий и других проявлений воображения;

♦ фокусирование в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

Несмотря на критику понятия алексетимии, клинический опыт подтверждает концепцию алексетимии в том отношении, что многие соматически больные проявляют ограниченную способность описывать, дифференцировать аффекты и продуцировать фантазии.

Таким образом, психосоматика представляет собой не столько самостоятельную медицинскую дисциплину, сколько подход, учитывающий многообразие причин возникновение болезней. Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер и Ф.Крегер (1996) называют психосоматическую медицину «интегральной», подчеркивая тем самым целостный подход к пациенту, возможный при совместной работе интернистов и психиатров.

Еще одно направление, близко стоящее к «психосоматической медицине», представлено изучением соматизированных или соматоформных психических расстройств.

Уже в учении о «неврастении» обсуждаются маскированные ее формы (Э.Геккер,1893). Пограничные психические расстройства традиционно подразделялись на неврозы – приобретенные расстройства и расстройства личности – психопатии. M.Reichardt (1932) видел основное отличие неврозов и психопатий в вегетативном компоненте неврозов. Как отмечает А.Б.Смулевич (1987), значительный вклад в изучение вегетативных расстройств внесли отечественные физиологи, интернисты и невропатологи – Д.Д.Плетнев (1928), Н.К.Боголепов (1954), К.М.Быков, И.Т.Курцин (1960), С.Н.Давиденков (1961), А.М.Вейн (1966) и др.

Проблема соматоформных расстройств представлена в следующих направлениях.

1. Изучение психовегетативных синдромов (преимущественно невропатологами). Среди психовегетативных синдромов выделялся органный, или изолированный, психовегетативный синдром, при котором нарушения локализуются в определенном органе или системе органов, и общий