Светлой памяти супруга и лучшего друга, Виктора Энговатова, посвящаю

Ответственный редактор:

доктор психологических наук, член-корреспондент РАН А. Л. Журавлев

Рецензенты:

доктор медицинских наук В. Н. Краснов

доктор психологических наук Н. Е. Харламенкова

© Институт психологии Российской академии наук, 2009

Введение

Круг проблем, возникающих при взаимодействии медицинских и психологических наук, имеет тенденцию к расширению и изменению, что обусловлено как научными достижениями, так и запросами общества. И хотя драматические последствия катастрофических ситуаций для психики человека известны с древних времен, одна из «новых» проблем в отечественной клинической психологии последних десятилетий связана с воздействием на человека стрессоров высокой интенсивности [3, 34, 42, 89, 92].

Вероятность оказаться в травматической ситуации (военные и насильственные действия, антропогенные и техногенные катастрофы, угрожающие жизни болезни, террористические акты и т. п.) для любого человека в современном мире непрерывно возрастает. Это ставит перед специалистами разного профиля множество задач: комплексного медико-психологического изучения последствий пребывания в таких ситуациях, разработки адекватных методов диагностики и лечения возникающих патологических последствий. Количество исследований, посвященных изучению психологических последствий пребывания человека в травматической ситуации, за последние десятилетия стремительно растет [1, 2, 7, 8, 13, 14, 15, 28, 36, 46, 68, 74, 75, 79, 212, 228, 229, 291, 340]. Однако многие теоретико-методологические аспекты этой проблемы остаются либо нерешенными, либо дискуссионными.

Традиционно эти проблемы в основном изучались специалистами в области психологического стресса, которые включали в перечень стрессоров критические жизненные ситуации. Большинство современных авторов склонны рассматривать психологический стресс как транзактный процесс, отражающий взаимодействие человека с окружающим миром. Такое определение психологического стресса правомерно и обоснованно, однако при этом остаются вопросы, которые, прежде всего, относятся к необходимости установления дифференцирующих критериев последствий воздействия стрессоров, весьма различных как по интенсивности, так и по феноменологии.

Как показано в первой части настоящей работы, именно последствия воздействия стрессоров высокой интенсивности, прежде всего, боевого стресса послужили толчком к их последовательному изучению, приведшему в итоге к выделению посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в американском психиатрическом классификаторе психических расстройств 1980 г. в отдельную нозологическую единицу (post-traumatic stress disorder – PTSD). Это, в свою очередь, стимулировало клиницистов и психологов к разработке клинических и психологических методов диагностики ПТСР, а также к поиску эффективных методов лечения расстройства. Возникла новая междисциплинарная отрасль науки, связанная с травматическим стрессом, или психотравматология.

Введение ПТСР в классификаторы неоднозначно оценивалось разными клиницистами в разных странах; одновременно с заметным прогрессом исследований в этой области повышается дискуссионность проблем, с ними связанных. Особенно это касается семантического поля травматического стресса, модели зависимости уровня реакции от интенсивности стрессора (dose-response model), внесения чувства вины в регистр посттравматических симптомов, возможного влияния мозговых нарушений, эффекта стресс-гормонов, искажений памяти при диагностировании ПТСР, возникшего в результате сексуального насилия в раннем детстве, влияния социально-политической обстановки в обществе на постановку диагноза ПТСР и т. п. [139, 164, 229, 293, 260].

Количество стран, применяющих в клинической практике диагноз ПТСР, выросло в период с 1983 по 1987, а с 1998 по 2002 с 7 до 39 [171]. Выявленная тенденция роста исследований в области ПТСР связана прежде всего с ростом международной террористической активности.

Большая часть работ по ПТСР посвящена эпидемиологии, этиологии, динамике, диагностике и терапии ПТСР. Исследования проводятся на самых разных контингентах: участников боевых действий, жертв насилия и пыток, антропогенных и техногенных катастроф, больных с угрожающими жизни заболеваниями, беженцев, пожарных, спасателей и т. д.

Основные понятия, которые используют исследователи, работающие в этой области, это «травма», «травматический стресс», «травматические стрессоры», «травматические ситуации» и «посттравматическое стрессовое расстройство».

Однако, как указывают многие исследователи, последствия пребывания человека в травматических ситуациях не ограничиваются развитием острого стрессового расстройства (ОСР) или ПТСР (которому, как правило, коморбидны: депрессия, паническое расстройство и зависимость от психоактивных веществ); диапазон клинических проявлений последствий сверхэкстремального воздействия на психику человека, безусловно, шире и еще требует дальнейших комплексных и междисциплинарных исследований.

Посттравматический стресс, характеристики которого соответствуют клинической картине ПТСР, возникает как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью. Интенсивность стрессогенного воздействия в этих случаях бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Их наличие может способствовать его развитию или отражаться в клинической картине. Однако ПТСР может развиться в катастрофических обстоятельствах практически у каждого человека, даже при полном отсутствии явной личностной предрасположенности. Лица, страдающие ПТСР, могут попасть в поле зрения врачей различного профиля, поскольку его психологические проявления, как правило, сопровождаются психосоматическими нарушениями.

Общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие конкретные травматические события послужили причиной психологических и психосоматических нарушений. Имеет значение лишь то, что эти события носили экстремальный характер, выходили за пределы обычных человеческих переживаний и вызывали интенсивный страх за свою жизнь, ужас и ощущение беспомощности.

Непрерывно растущее количество научно-практических исследований, посвященных травматическому и посттравматическому стрессу, привело к выделению области изучения травматического стресса и его последствий для человека в самостоятельную междисциплинарную область науки. В нашей стране, несмотря на высокую актуальность этой проблемы, ее разработка находится на начальной стадии, имеются отдельные научные коллективы психологов и психиатров, которые занимаются изучением посттравматических состояний у людей, подвергшихся различным видам психической травматизации.

Одним из основных достижений в отечественной клинической психологии является, на наш взгляд, конструирование психологической картины отдельного психического расстройства, основанное на теоретико-эмпирическом изучении его клинических проявлений.

В отечественной психологии разработан синдромально-психологический подход (на материале локальной патологии мозга), который успешно доказал свою эффективность как в теоретических, так и в практических работах [21,41,47]. Обсуждая проблемы клинической психологии, В. Ф. Поляков в качестве одной из основных ее задач ставит вопрос о распространении этого подхода на область клинико-психологических исследований психических расстройств, предлагая рассматривать психологический синдром как «новообразование», влияющее на жизнедеятельность человека и затрудняющее его социально-психологическую адаптацию [55].

В разных областях психологии для обозначения эмпирически определенных взаимосвязанных психологических характеристик используется такие понятия, как «образование», «паттерн», «комплекс», «совокупность» и т. п. Рассмотрение совокупности эмпирически выделенных и взаимосвязанных психологических параметров, являющихся результатом воздействия на человека стрессоров высокой интенсивности (травматических) в качестве «психологического синдрома» представляется и правомерным, и перспективным.

В данной работе сделана попытка применить эти подходы к анализу эмпирических исследований посттравматического стресса.

Очевидна актуальность изучения проблем посттравматического стресса: она обусловлена, во-первых, высокой социально-экономической значимостью проблемы в современном обществе; во-вторых, потребностью в целостном теоретико-методологическом анализе и интеграции различных направлений в области изучения психологических последствий пребывания человека в травматических ситуациях и дифференцированном подходе к пониманию этого феномена; в-третьих, необходимостью разработки научно обоснованной классификации посттравматических когнитивно-эмоционально-личностных изменений в психике человека, что особенно важно при выборе мишеней психокоррекционной и психотерапевтической работы.

За годы работы лаборатории, одним из первых проектов которой в 1990-е годы был кросскультуральный российско-американский проект по психологическому и психофизиологическому изучению ПТСР у ветеранов Афганистана и Вьетнама, было выполнено большое количество эмпирических исследований, результаты которых опубликованы в ряде статей, коллективных монографий, изложены на международных и отечественных конгрессах и конференциях. Со всей очевидностью встала проблема их обобщенного и аналитического представления, что и составило содержание настоящей монографии.

В этой работе мы делаем попытку применить интегративный подход к изучению психологических аспектов посттравматического стресса, что включает: комплексное теоретико-эмпирическое исследование феномена посттравматического стресса (ПТС); теоретико-методологическое обоснование интеграции достижений отечественной клинической психологии с существующими зарубежными подходами к изучению посттравматического стрессового расстройства; соотнесение семантических полей понятий «стресс», «посттравматический стресс», «посттравматическое стрессовое расстройство»; выделение понятия «посттравматический стресс» в самостоятельную категорию; определение места этой категории в структуре психологического знания.

Теоретико-методологической опорой в этой работе являются положения субъектно-деятельностного (Рубинштейн, Брушлинский, Знаков, Сергиенко), системного (Ломов, Завалишина, Пономарев, Барабанщиков) и синдромально-психологического подходов (Выготский, Лурия, Поляков); разработанные в отечественной психологии принципы целостности личности (Абульханова-Славская, Ананьев, Мясищев, Карвасарский), биопсихосоциальный подход к психической патологии (Перре, Холмогорова); представления отечественных ученых о внутренней картине болезни и о влиянии тяжелых соматических заболеваний на психику человека (Лурия, Николаева, Тхостов, Соколова и др.); представления когнитивной психологии о формировании психической патологии и ПТСР (Бек, Эллис, Янофф-Бульман, Пиаже); концепция стресса (Селье, Лазарус, Бодров, Абабков), а также принципы и подходы к разработке проблем посттравматического стресса (Pitman, Van der Kolk, Derogatis, Keane и др.), теоретические идеи и практические достижения психоонкологического направления и представления о многофакторной детерминации этиологии и течения онкологических заболеваний (Greer, Cella, Holland и др.).

В части теоретико-методологического анализа в работе применялись номотетический и идеографический методы исследования, системный, субъектно-деятельностный и биопсихосоциальный подходы. Поскольку в отечественной психологии отсутствовал адекватный психологический инструментарий, пригодный для измерения параметров посттравматического стресса, часть настоящей работы состояла в переводе и адаптации уже имеющихся и хорошо зарекомендовавших себя зарубежных, а также в разработке оригинальных методов. Методический комплекс, использованный в данной работе, включает следующие блоки:

1) Методики, направленные на измерения признаков и уровня ПТС: Структурированное клиническое интервью – СКИД (SCID: Structured Clinical Interview for DSM-III-R); Шкала для клинической диагностики ПТСР (CAPS: Clinical – Administered PTSD Scale); Шкала субъективной оценки тяжести воздействия травматического события, ШОВТС (Impact of event scale – revised, IOES-R); Миссисипская шкала – военный и гражданский вариант (MS, Mississippi Scale); Опросник травматических ситуаций (Life Experience Questionnaire, LEQ);

2) Методики, направленные на изучение психопатологических характеристик: Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R, Symptom Check List); Опросник депрессивности Бека (Beck Depression Inventory, BDI);

3) Методики для изучения личностных и когнитивных параметров: Личностный опросник (адаптированный вариант методики Айзенка) (Eysenk Personality Inventory, EPI); Шкала базисных убеждений, ШБУ (World Assumption Scale, WAS); Опросник ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (ЛТ, СТ); Опросник переживания террористической угрозы – ОПТУ (Опросник разработан Н. В. Тарабриной в соавторстве с Ю. В. Быховец);

3) Методики для изучения ПТС у детей: Полуструктурированное интервью для выявления признаков посттравматического стресса у детей – ПИВППСД разработано Щепиной и Макарчук; Опросник структуры темперамента В. М. Русалова (ОСТ); Методика прогрессивных матриц Равена (ПМР); Детский вариант теста рисуночной фрустрации Розенцвейга (PF-study); Опросник Басса-Дарки (ОБД); Шкала тревожности Кондаша (ШТ); Модифицированный тест самооценки Дембо – Рубинштейн (МТС); Рисунок семьи (PC).

Интегративный подход к исследованию клинико-психологических, когнитивно-эмоциональных и личностных феноменов в разных социальных контекстах позволил сочетать современную психометрическую диагностику, качественный анализ материалов наблюдения, опроса, экспертных оценок, учет внешних критериев.

Эта книга – результат многолетней работы коллектива сотрудников; невозможно перечислить всех, кто в той или иной степени повлиял на возникновение и развитие идей, определивших написание этой работы. Очевидно, что книга не была бы написана без активной поддержки дирекции и сотрудников Института психологии, а также наших партнеров: профессоров Гарвардского университета США Р. Питмана, С. Орра и Н. Ласко. Выражаю им свою искреннюю признательность.

Большая работа по переводу и апробации методик, а также анализу литературы была проделана Е. О. Лазебной. В сборе материала, его обработке, анализе и написании отдельных статей, принимали участие: В. А. Агарков, Ю. В. Быховец, Н. А. Графинина, Е. О. Лазебная, М. Е. Зеленова, Е. С. Калмыкова, И. О. Котенев, М. В. Леви, Е. А. Миско, М. А. Падун, Е. В. Петрухин, Е. Г. Удачина, а также аспиранты и студенты: О. Андрейчикова, И. И. Бакусева, О. В. Ворона, И. Б. Дороднева, Я. Ю. Епутаев, Т. В. Ермаков, Д. М. Захарова, М. В. Иконникова, Е. В. Киселева, М. С. Курчакова, А. В. Макарчук, П. В. Соловьева, Д. В. Цыбина, А. А. Штатская, А. И. Щепина.

Особенную благодарность хочу выразить своим друзьям и сыновьям Даниилу и Михаилу за их терпеливую заботу и постоянную поддержку.