Максим Юрьевич Рыков, кандидат медицинских наук, доцент, заместиетль директора НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, главный внештатный детский специалист онколог Минздрава России в ЦФО

От автора

Я давно хотел написать обзор по истории педиатрии и детской онкологии. Груз ответственности, ложащийся на любого, кто взялся за такую работу, долго останавливал. Нам, таким благополучным, пожинающим плоды бурного развития цивилизации XXI в., привыкшим к комфорту и наличию необходимой современной техники, крайне сложно представить себе этапы развития медицины, которые проходили в совершенно других, более суровых и не столь цивилизованных условиях.

Много ли мы, новое поколение, делаем для своего дела? Используем ли мы все наши возможности? Изучая историю развития медицины прошлых веков, мы приходим к убеждению, что нет. Локальные войны, которые мы сейчас, к сожалению, периодически видим в выпусках новостей по телевидению, далеки от нас. Наличие интернета в любом месте – ставшая давно привычной услуга, дающая доступ к обширной информации на любые темы. Возможность с комфортом печатать текст на современных компьютерах – рутина, о которой мало кто задумывается. Но еще наши родители и учителя, некоторые соавторы данного труда, искали информацию в библиотеках, печатали статьи и диссертации на пишущих машинках и не многие из них имели доступ к научным данным, публиковавшимся в других странах. А как можно оценить вклад в медицину, который вносили врачи, жившие в эпоху войн и революций? Только как героическое служение народу. И многие ли наши молодые коллеги знают о том тяжелейшем, трагическом и мало понятном нам сейчас пути, который прошла медицина и люди, посвятившие ей свои жизни?

Можно оправдывать себя тем, что в прошлые времена человечество только начинало идти по пути бурного развития науки, тем, что к настоящему времени совершены очень многие открытия, и делать новые все сложнее. Но так ли это? Полагаем, что новая техника, доступная сейчас, открывает не меньшее число возможностей. Может быть, не каждый из нас об этом думает. Да и ежедневная, кропотливая и такая тяжелая работа врача, за которую не дают Нобелевских премий, не оставляет времени для подобных размышлений.

Путь развития онкологии был так вызывающе символичен, что невольно обращаешь на это внимание. Вклад в спасение жизней от воздействия смертоносного химического оружия в годы кровопролитных Первой и Второй мировых войн, многочисленных, но неизбежных жертв ошибок врачей, совершенных столетия назад. Именно они выложили ту дорогу, которая в современном мире для многих пациентов стала дорогой к жизни.

Глава 1. Первые детские больницы

Детская онкология соединяет в себе как элементы педиатрии, так и онкологии взрослых. В свою очередь, педиатрия исторически развивалась в рамках акушерства и гинекологии – первой специальности, изучавшей медицинскую помощь детям.

Впервые в России педиатрия была отделена от акушерства и гинекологии в качестве отдельного предмета «Детские болезни с практическими занятиями в академической клинике» 15 июля 1869 г.^[1] в Императорской Военно-медицинской академии. В 1891 г. подобная реформа была проведена и в Московском университете [1].

Дома для сирот и подкидышей

Забота о сиротах и подкидышах, начиная со средних веков, лежала на Церкви. Помимо христианского долга оказывать помощь нуждающимся, здесь наблюдалась и экономическая составляющая. Монастыри владели крупными земельными угодьями с многочисленным населением. Как и светские землевладельцы, они страдали от убыли рабочей силы в результате эпидемий, и духовенство стремилось сократить и восполнить людские потери не только из сострадания, но и исходя из хозяйственных интересов.

Разумеется, до возникновения государственной медицины, основная забота о здоровье детей лежала на их родителях и повивалках, то есть на “народной” педиатрии. Причем некоторые из таких “народных врачей” имели вполне приличный для того времени опыт и передавали его из поколения в поколение. Это было свойственно для всех стран. Отголоски этих традиций прослеживались вплоть до конца XVIII в. Например, в Англии и Франции уже в период научной медицины сохранялась монополия акушерок на оказание помощи роженицам, тогда как врачи от этой деятельности были фактически отстранены, а столь небольшая практика исключала возможность накопления опыта в педиатрии [4].

Примечательно, что еще в середине XVIII в. М.В. Ломоносов (1711–1765) в своем письме И.И. Шувалову^[2] (1727–1797) “О размножении и сохранении народа российского” выдвигал предложение о созыве “Съезда народных акушерок”, записи их опыта и публикации этих материалов [2]. Как мы знаем, эта идея не была реализована, но Михаила Васильевича можно с полным правом считать инициатором первого в России, но так и не состоявшегося, медицинского конгресса (здесь и далее – выделено авт.).

На Руси, как и во всей Европе того времени, бушевали многочисленные эпидемии. Однако в нашей стране организация здравоохранения была поставлена несколько хуже. Например, в Светлейшей Республике Венеция^[3] и Германии^[4], имевших обширные торговые связи со многими странами, для борьбы с эпидемиями возникали специальные учреждения – Proveditori di sanita и Stadtphysici, которые хотя и были достаточно примитивно устроены, все же играли немалую роль в борьбе с чумой и оспой. Некоторым преимуществом нашей страны были размеры – большие расстояния отделяли одни населенные пункты от других, сдерживая распространение эпидемий. Но смертность, особенно среди детского населения, была очень высока, причиной чему были, помимо прочего, антисанитария в деревнях и селах, полное отсутствие медицинской помощи, невежество многих повивалок.

В литературе часто встречаются описания злоупотребления баней в отношении детей, избиения их банным веником, обжигания кипятком и т. д. [3]. Но, с другой стороны, баня была единственным способом борьбы с грязью, в которой росли дети.

Важную роль в развитии отечественной медицины всегда играли иностранные врачи. Малоизвестный широкой общественности португальский врач Antonio Nunes Ribeiro Sanchez (1699–1782), служивший в России в 1731–1741 гг., полагаем, сыграл важную роль в нашей истории.

Приехав в 1731 г. в Москву, иностранец был принят «физикусом» в Медицинскую канцелярию и занимался подготовкой фельдшеров, повитух и фармацевтов. В 1735 г. он был переведен в военное ведомство и служил врачом при военной части, расположенной в Ново-Павловске. Прославившись как искусный врач, 3 марта 1740 г. он был назначен гоф-медиком^[5], а затем вторым^[6] лейб-медиком^[7] при великой княгине Анне Леопольдовне (1718–1746), матери Ивана VI (1740–1764) и регентше в 1740–1741 гг. при своем малолетнем сыне-императоре. При дворе португальцу приходилось лечить многих членов царской фамилии, в том числе Екатерину II, которую в 1744 г. Sanchez удалось вылечить от некой «опасной» болезни. В то время будущей императрице было всего лишь 15 лет, но она уже была невестой великого князя Петра Федоровича (1728–1762), будущего императора Петра III [6].

Как знать, не спаси тогда португальский врач жизнь немецкой принцессе, возможно, царствование Петра III было бы более продолжительным. Однако, как справедливо утверждал немецкий историк Karl Hampe^[8] (1869–1936), “история не терпит сослагательного наклонения”. Не будем забывать об этом и мы.

В 1747 г. Sanchez заболел и подал в отставку, после чего вернулся на родину, где написал несколько монографий^[9]. В 1774 г. был издан наиболее известный его труд “О парных российских банях”, который был опубликован на русском языке лишь в 1799 г. В главах IX и XII Sanchez описал лечение баней венерических болезней и “болезни, рак именуемой”. Это было одним из первых описаний лечения детей с опухолями в России.

Детские больницы, как самостоятельные учреждения, стали появляться значительно позже больниц для взрослых. Как в России, так и в других странах, дети получали медицинскую помощь в одних лечебных учреждениях со взрослыми пациентами.

Первая в истории детская больница была создана в 1769 г. шотландским врачом G. Armstrong (? – 1784) в Лондоне. О личности ее основателя известно крайне мало. George Armstrong начинал медицинскую карьеру в качестве фармацевта в провинции Гемпстед, затем получил образование врача и переехал в Лондон, где в 1769 г. основал первую больницу и диспансер для детей бедных родителей. Вызывает удивление, что за 12 лет ее существования в ней были приняты 35000 детей – почти 3000 ежегодно. При этом дети принимались в больницу без направлений и рекомендательных писем. Больница и диспансер просуществовали до декабря 1781 г., когда их пришлось закрыть из-за недостатка средств, поскольку правительство так и не выделило субсидию, несмотря на настойчивые попытки Armstrong этого добиться.

Сохранились и научные труды Armstrong. Первая известная работа датирована 1767 г. и называлась “Опыт о наиболее опасных детских болезнях с приложением правил вскармливания детей”. В 1777 г. вышел “Отчет о болезнях, которыми чаще всего болеют дети”, возможно, первый в истории труд, посвященный эпидемиологии детских болезней, а к переизданию этой книги был приложен “Генеральный отчет диспансера для детей бедных”. Таким образом, Armstrong, наряду с английским педиатром W. Kadogan^[10] (1711–1797), можно считать одним из основоположников профилактической педиатрии.

Из уважения к основателю первой в истории детской больницы и для иллюстрации широты его взглядов и внимания к мелочам, процитируем отрывок из его трудов: “Многие бедные дети страдают от того, что живут скученно, в маленьких душных комнатах. Я в таких случаях всегда советую держать окна открытыми настежь в теплое время года, а ночью открывать двери спален. Решительно восстаю я против того, чтобы дети жили возле скотных дворов, воздух которых для них особенно вреден” (здесь и далее – сохранена орфография и пунктуация авторов цитируемых работ) [4]. Читателям, которым эти советы покажутся банальными, мы советуем вспомнить, что написаны они были в XVIII в.

Вторая в истории детская больница была открыта в 1802 г. на базе парижского воспитательного дома “Hotel Dieu” (“Божий приют”), основанного в 1362 г. Причем этот воспитательный дом не был первым в истории. Один из первых домов для подкидышей и сирот был открыт в 787 г. в Милане. Только четыре столетия спустя, в 1180 г., был открыт второй – в Монпелье, третий – в 1198 г. в Риме.

В России лишь в 1706 г. митрополит Новгородский и Великолуцкий Иов (? – 1716) на монастырские доходы организовал три больницы на берегу реки Волхов, гостиницу для прохожих и “дом для незаконнорожденных и всяких подкидных младенцев”, причем для последнего был выделен целый монастырь в Колмове (ныне Новгородская область) [5]. Однако эти учреждения не были больницами, поскольку в их штатах не было предусмотрено врачей.

Отметим, что еще Петр I (1672–1725) – Царь всея Руси^[11] и первый Император Всероссийский^[12] – неоднократно уделял внимание вопросам педиатрии, ставил в пример другим служителям церкви митрополита Иова.

Для иллюстрации уровня детской смертности в те годы приведем показательный пример. Из 11 детей Петра I от его второго брака с Мартой Самуиловной Скавронской^[13], будущей императрицей Екатериной I (1684–1727), девять умерли в раннем возрасте.

По распоряжению Петра I в 1714 г. в Петербурге у церкви “Всех скорбящих радостей” была организована богадельня – приют для подкидышей и беспризорных детей. С улицы были организованы входы в чуланы, куда граждане могли анонимно приносить детей. 1 февраля 1721 г. был издан указ “О строении в Москве госпиталей для помещения незаконнорожденных младенцев и о даче им и их кормилицам денежного жалованья”.

Как ни странно, идеи Петра I в его правление реализованы не были. Об этом свидетельствуют не только известные нам исторические факты. В одной из сохранившихся записок Петра I читаем: “Сделано ли по указу о подъемных младенцах, как у новогородского архиерея Иова было. И если не сделано – для чего” [7]. Реализовать задуманное удалось лишь четыре десятилетия спустя Ивану Ивановичу Бецкому.

Императорские воспитательные дома в России

Предшественником детских больниц в России был Императорский воспитательный дом с госпиталем для бедных родильниц в Москве.

1 сентября 1763 г. императрица Екатерина II подписала манифест о его создании, подготовленный ее личным секретарем и президентом Императорской Академии искусств И.И. Бецким (1704–1795) [8].

Строительство было заложено на Васильевском лугу, где располагались Гранатный двор^[14], Устьинские бани и другие постройки, и велось на пожертвования, которые вносила как сама Екатерина II (100 тыс. руб. единовременно и по 50 тыс. руб. ежегодно), так и ее придворные. Проект был подготовлен архитекторами К.И. Бланком (1728–1793) и Ю.М. Фельтеном^[15] (1730–1801), а закладка здания была произведена 21 апреля 1764 г. – в день рождения Екатерины II. Западное крыло было построено в 1767 г., главный корпус – в 1781 г., а восточное так и не было возведено. В 1795–1797 гг. был замощён проезд по Москворецкой набережной, в 1801–1806 гг. была выложена её пологая гранитная облицовка. Помимо основного здания, к Воспитательному дому пристраивались административные здания на Солянке.

Пост главного архитектора в конце XVIII в. перешёл к династии швейцарских строителей Giliardi – вначале к Giovanni или, на русский манер, Ивану Дементьевичу Жилярди (1759–1819), а с 1817 г. – к его известному сыну, Domenico или, как его называли в России, Дементию Ивановичу (1785–1845), который совместно с А.Г. Григорьевым (1782–1868) выстроил здание Опекунского совета. В комплекс Воспитательного дома также входило бывшее Николаевское сиротское училище^[16] и въездные ворота с Солянки со скульптурами итальянского архитектора И.П. Витали^[17] (1794–1855). Уже в советские времена, в 1939–1940 гг., по проекту архитектора И.И. Ловейко^[18] (1906–1996) было построено восточное крыло, завершившее композицию.

Воспитательный дом управлялся Опекунским советом и финансировался частными пожертвованиями, в том числе монархов и великих князей, а также налоговыми сборами – четвертью сбора с публичных “увеселений” (театров, опер, балетов, балов), восьмой частью дохода от лотерей и особым налогом на клеймение карт. В те времена все игральные карты, продававшиеся в России, облагались налогом в пять копеек с колоды российского производства и десять – с заграничных^[19]. Это приносило немалый доход в 100 и более тыс. руб. в год. В 1819–1917 гг. Воспитательный дом обладал монополией на производство карт, которые выпускала только принадлежавшая ему Императорская Карточная фабрика, основанная в 1819 г. на территории Императорской Александровской мануфактуры^[20] в Петербурге [9].

С самого основания Воспитательного дома большое значение придавалось медицинским аспектам деятельности учреждения. Согласно Генеральному плану «О начальниках и служителях Воспитательного дома», предусматривался штат медицинских работников, состоявший из докторов, лекарей и повивальных бабок.

Несмотря на это, смертность среди содержавшихся там детей была огромной. В первый год существования Московский воспитательный дом принял 523 ребенка, из которых в течение этого года умерло 429, то есть 82 %, а с 1764 по 1797 гг. выжило лишь 11 % всех принятых детей [10].

В 1770 г. по инициативе И.И. Бецкого по образцу Московского воспитательного дома был создан Петербургский воспитательный дом, где в 1771 г. был организован Родильный госпиталь, а в 1806 г. был основан первый в России класс для глухонемых детей.

Посетившая вскоре после открытия Воспитательный дом императрица Екатерина II нашла детей “неловкими, непонятливыми, молчаливыми и угрюмыми” [11]. Пытаясь исправить ситуацию, руководство Московского и Петербургского воспитательных домов начало отправлять детей в деревни на воспитание в крестьянские семьи. Поскольку за воспитание платили деньги – 3 руб. в мес. за детей в возрасте до 1 года и 1 руб. за старших детей – это привело к спекуляциям в деревнях. Крестьяне не только получали за сирот деньги, но и использовали их как дешевую рабочую силу, что привело к росту смертности более чем в два раза, и не только среди отданных на попечение детей. Значительно возросла смертность и среди сельских, поскольку переселенцы привозили с собой инфекционные заболевания и сифилис [11].

С Петербургским воспитательным домом связана деятельность выдающегося российского акушера Нестора Максима Максимовича Амбодика^[21] (1744–1812). Как и многие врачи того времени он, выходец из семьи священника, вначале окончил Киевскую духовную академию. В 1769 г. Нестор поступил в Петербургскую медицинскую школу морского госпиталя. В 1770 г. он был направлен по особой стипендии из фонда княгини Е.Д. Голицыной^[22] (1720–1761) на медицинский факультет Страсбургского университета, где 26 сентября