Геннадий Владимирович Старшенбаум – практикующий психиатр-психотерапевт высшей категории, кандидат медицинских наук. Много лет проработал в качестве психотерапевта, заведующего психоневрологическим диспансером, наркологическим отделением и отделениями пограничных состояний, заместителя главного врача психиатрической больницы по лечебной части, руководителя отдела суицидологии Московского НИИ психиатрии. В настоящее время является профессором Института Психоанализа, где ведет, в частности, курс «Общая психопатология и психодинамическая психиатрия».

Им опубликован ряд научных монографий и учебно-практических руководств: «Динамическая психиатрия и клиническая психотерапия», «Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей», «Суицидология и кризисная психотерапия», «Психосоматика и психотерапия», «Психологический тренинг», «Энциклопедия начинающего семейного психолога», «Большая энциклопедия начинающего психолога» и др.

Новая книга Г. В. Старшенбаума «Клиническая психология и психотерапия» обобщает и систематизирует материал, изложенный в перечисленных изданиях. Описаны клинические особенности, диагностические критерии, течение и психодинамика расстройств, приведены соответствующие методы психотерапии, в том числе – разработанные автором. Книга проиллюстрирована большим количеством случаев из практики и снабжена словарем специальных терминов. Сочетание клинического, психологического и психотерапевтического подхода, индивидуализированный выбор терапии на основе дифференциальной диагностики и анализа глубинных механизмов психического расстройства делают это руководство настольной книгой как для студентов, так и для опытных специалистов.

Учащимся оно поможет усвоить материал и сдать экзамены по психиатрии. Профессионал найдет в нем самые современные данные о психических расстройствах и методах дифференцированной клинической психотерапии. Человек, интересующийся проблемами душевной жизни, получит возможность заглянуть в свои самые таинственные уголки и тем самым лучше понять себя и других людей.

В качестве стержневой оси построения руководства использована Международная Классификация Болезней МКБ-11, которая будет введена в практику с 1 января 2022 года. Теоретической основой руководства является психоанализ, поэтому все расстройства рассматриваются через призму DSM-5 – последней редакции Справочника по диагностике и статистике психических расстройств Американской психиатрической ассоциации, еще не переведенного на русский язык.

Структура книги подчинена единому принципу: каждая тема начинается с диагностики расстройства, затем описываются его клинические и психодинамическая особенности, приводятся современные методы психотерапии и в заключение анализируется клинический случай.

E-mail: star.39@mail.ru

Основные принципы МКБ-11

На смену Международной классификации 10-го пересмотра МКБ-10, принятой в 1992 г., пришла МКБ-11 (ICD-11 MMS: ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics). В основу класса «Расстройства психики, поведения и нейроразвития» в МКБ-11 положено Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам 5-го пересмотра Американской психиатрической ассоциации DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed.).

В соответствии с МКБ-11 расстройства психики, поведения и нейроразвития характеризуются клинически значимыми нарушениями в познании человека, его эмоциональной регуляции или поведении, которые отражают дисфункцию в психологических или биологических процессах или процессах развития, лежащих в основе психического и поведенческого функционирования. Эти нарушения, как правило, связаны со стрессом или нарушениями в личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных областях функционирования.

Диагностические категории в МКБ-11 упорядочены с точки зрения их развития: расстройства нейроразвития располагаются в начале, а завершают классификацию нейрокогнитивные расстройства, которые представляют собой снижение ранее достигнутого уровня функционирования.

Расстройства сгруппированы на основе предполагаемых общих причин (например, расстройства, связанные со стрессом), а также внешних проявлений (например, диссоциативные расстройства). Для диагностики расстройства требуется нарушение функционирования в личной, семейной, социальной, учебной, рабочей и других областях жизни. Учитывается степень тяжести: легкая, умеренная, тяжелая. Во многих случаях вводится уточнение: с психотическими нарушениями или без них.

В соответствии с подходом МКБ-11, нацеленным на весь жизненный период, в книге отсутствует выделение детских расстройств. Например, расстройства питания и приема пищи объединены в знак признания взаимосвязи этих расстройств на протяжении всей жизни. На этом же основании эмоциональные расстройства детского возраста включены в группу тревожных или связанных со страхом расстройств.

Не используется устаревшее категоричное разделение между соматическими и психогенными, органическими и неорганическими расстройствами. Акцент делается на внутренней картине болезни. Так, ипохондрия диагностируется не по отсутствию медицинских доказательств, а по наличию страха перед болезнью. Агорафобия (греч. agora – площадь) вопреки названию описывается не как страх открытых пространств, в которых проявляются симптомы расстройства, а как страх не вырваться из людской толпы, не получить необходимую помощь или опозориться.

Для диагностики анорексии не требуется наличия выраженного эндокринного расстройства, потому что последнее наблюдается не во всех случаях анорексии и, даже если признаки его присутствуют, это является следствием низкого веса, а не отличительной чертой расстройства. Диагноз нервной булимии не требует приступов переедания и может быть диагностирован на основе того, что человек обеспокоен потерей контроля за приемом пищи независимо от того, сколько он съел на самом деле.

Устранены все подтипы шизофрении и личностных расстройств из-за отсутствия у них прогностической достоверности или пользы в выборе лечения. Химические зависимости рассматриваются не как следствие употребления психоактивных веществ, а в контексте аддиктивного процесса. В группу аддиктивных расстройств включено игровое расстройство на основании общих патофизиологических механизмов и клинического течения.

Из класса «Расстройства психики, поведения и нейроразвития» выведены в качестве самостоятельных классов расстройства сна-бодрствования и состояния, относящиеся к сексуальному здоровью: сексуальные дисфункции, гендерное несоответствие и парафилии.

Сравнительная характеристика рубрик МКБ-10, DSM-5 и МКБ-11

Общие вопросы психотерапии

Дж. Мармор (1998) выделяет семь общих знаменателей различных терапевтических подходов:

1) хорошие отношения и сотрудничество между терапевтом и пациентом;

2) ослабление напряжения на начальной стадии, связанное с надеждой на получение помощи;

3) получение информации от терапевта;

4) оперативное изменение поведения за счет одобрения или неодобрения терапевта;

5) приобретение социальных навыков на модели терапевта;

6) убеждение и внушение, в том числе скрытое;

7) тренинг навыков адаптации при условии эмоциональной поддержки терапевтом.

Когнитивно-поведенческая терапия

Целью когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) является коррекция неадекватных когниций (понятий, значений). Главными задачами при этом становятся осознание правил неверной обработки информации и замена их на правильные. От пациента требуется безусловное принятие положения: «Чтобы изменить чувства, надо изменить вызвавшие их идеи».

Операционализация поведения позволяет очень четко определить проблему и осуществить анализ поведения, представив его в виде цепи отдельных операций. Функциональный анализ предполагает отслеживание последовательности событий и осуществляется по трехчленной формуле: предыстория; результирующее поведение; последствия данного поведения.

Самым распространенным подходом является оперантное обусловливание, когда используемые подкрепители могут быть материальными или социальными. При этом похвала и внимание могут оказаться столь же эффективными, как деньги или сладости.

Оперантные техники подразделяются на формирование, использование символических наград, заключение взаимовыгодных контрактов, управление ситуацией и тайм-аут. Формирование состоит из подкрепления изменений небольшими шагами, которые постепенно приближают к намеченной цели. Использование символических наград означает, что для поощрения ребенка за успешное поведение используется система баллов.

Заключение взаимовыгодных контрактов включает соглашение с родителями о принятии необходимых изменений вслед за изменениями, происшедшими у их детей. Управление ситуацией заключается в использовании или прекращении использования наград и наказаний в зависимости от поведения ребенка. Тайм-аут – это наказание, при котором детей заставляют стоять в углу или отправляют в свою комнату.

Техники респондентного обусловливания включают модификацию физиологических реакций. Здесь наиболее часто используются систематическая десенсибилизация, тренинг уверенности в себе (ассертивный тренинг), терапия по выработке отвращения (аверсивная терапия) и секстерапия.

Систематическая десенсибилизация – это постепенное погружение в воображаемую проблемную ситуацию в состоянии безопасности и релаксации. Ассертивный тренинг направлен на выработку умений выдвигать требования, отказываться и критиковать, смело устанавливать контакт, открыто обращать внимание на себя, собственные цели и интересы и позволять себе ошибаться. Аверсивная терапия заключается в формировании рефлекторной реакции отвращения на дисфункциональный ранее привлекательный возбудитель.

В секстерапии подбирают ориентированную на данную пару программу упражнений для перехода от оргазмоцентрического подхода к межличностному, повышения уверенности в своем праве на чувственное удовольствие, улучшения контроля над собственными ощущениями и обратной связи в процессе полового акта, ликвидации тревожного ожидания неудачи.

Когнитивно-аффективные техники включают прерывание мыслей, рационально-эмоциональную терапию, моделирование А. Бандуры, когнитивную реатрибуцию и самомониторинг.

Прерывание мыслей состоит в осознании и волевой остановке дисфункциональной мысли. Рационально-эмоциональная терапия А. Эллиса включает в себя личностную оценку события, выявление иррациональных установок по отношению к нему и их сознательную коррекцию. После этого проблемная ситуация многократно моделируется для тренировки контроля эмоций и формирования конструктивных установок.

В моделировании Бандуры применяются следующие приемы:

1. Пациент в состоянии релаксации при закрытых глазах подробно описывает вслух стрессовую ситуацию.

2. Психотерапевт подготавливает альтернативное решение проблемы.

3. Пациент осуществляет дома выборочную пробу переживаний.

4. Достигнутые результаты описываются в дневнике и обсуждаются с психотерапевтом.

5. Пациент заучивает вслух альтернативный диалог, предложенный психотерапевтом.

Когнитивная реатрибуция – это процесс активного изменения дезадаптивных паттернов мышления и замещения их конструктивными мыслями и установками. Психотерапевт помогает пациенту выявить несостоятельные когниции, например необоснованные представления о своем супруге или ребенке, которыми пациент привычно обосновывает свое чувство враждебности или вины и неполноценности. Эта цепочка представлений замещается реалистичным, более содержательным и многосторонним представлением, здравыми суждениями. Новые атрибуции закрепляются в дискуссии, ролевой игре, в повседневной жизни.

Самомониторинг – это наблюдение и регистрация собственного поведения, которое человек хочет изменить. Чтобы научить клиента самомониторингу, терапевт вначале демонстрирует образец самомониторинга сам, затем пациент практикует самомониторинг под наблюдением и с предоставлением обратной связи от терапевта.

Нарративная терапия заключается в том, что клиент осмысливает и выстраивает свою жизнь на основе нарративов – историй, которые ему рассказывали и которые он сам рассказывает о мире и себе. В стратегии нарративной психотерапии выделяют три стадии. На первой стадии психотерапевт имеет дело с проблемным нарративом, причем его мало интересуют причины проблемы. Далее он выявляет исключения: частичные победы над неприятностями и примеры эффективных действий. И наконец, это поддержка. Терапевт поощряет проиграть ситуацию как движение к социально поддерживаемому действию.

Тактика нарративной психотерапии предполагает использование тщательно разработанной серии вопросов.

1. Деконструктивные вопросы экстернализируют проблему, выводят ее вовне: «Что вам нашептывает депрессия?», «К каким выводам вы пришли из-за данной проблемы?».