Клиническая диагностика

Признаки расстройства аутистического спектра

В раннем возрасте:

• отсутствие единичных слов в возрасте 16 месяцев;

• отсутствие фразы из двух слов в 2 года;

• отсутствие невербальной коммуникации (в частности, указательного жеста) в 12 месяцев;

• потеря речевых или социальных способностей.

В дошкольном возрасте:

• отсутствие речи или задержка ее развития;

• особый зрительный контакт: не частый и очень короткий либо долгий и неподвижный, редко прямой в глаза, в большинстве случаев периферический;

• трудности в имитации действий;

• выполнение однообразных действий с игрушками, отсутствие творческой игры;

• отсутствие социальной реакции на эмоции других людей, отсутствие изменения поведения в зависимости от социального контекста;

• необычная реакция на сенсорные раздражители;

• любая озабоченность по поводу социального или речевого развития ребенка, особенно при наличии необычных интересов, стереотипного поведения.

В школьном возрасте:

• отсутствие интереса к другим людям, контактов со сверстниками;

• большой интерес к неодушевленным предметам;

• отсутствие потребности в утешении в ситуациях психологической необходимости;

• наличие сложностей с ожиданием в социальных ситуациях;

• неспособность поддерживать диалог;

• увлеченность одной темой;

• выполнение видов деятельности, наполненных малой креативностью и фантазией;

• сильная реакция на изменения в привычном ежедневном графике;

• любая озабоченность по поводу социального или речевого развития ребенка, особенно при наличии необычных интересов, стереотипного поведения.

Обследование ребенка включает следующие шесть элементов (Гринспен С., 2018):

1. Два или более 45-минутных сеанса клинических наблюдений за тем, как ребенок взаимодействует со своими родителями или воспитателями (или с теми и другими); в частности, специалист в процессе наблюдения чему-то обучает ребенка, чтобы выявить наивысший уровень его функционального развития. (Если сообщения родителей расходятся с наблюдениями специалиста, требуется больше двух сеансов.)

2. История дородового и послеродового развития и оценка текущего уровня функционального развития ребенка.

3. Изучение моделей его взаимодействия с родителями или воспитателями, в том числе выявление сильных и слабых сторон, а также особенностей личности, семьи и культурных установок.

4. Изучение всех текущих терапевтических и образовательных программ, повседневных занятий ребенка и связанного с ними поведения и типов взаимодействия.

5. Консультация со специалистами, в том числе, возможно, детскими психологами, дефектологами, педагогами, физиотерапевтами и эрготерапевтами^[11]. Клиническое обследование может дополняться формальными тестами, но они должны рассматриваться не как базовый инструмент, а лишь как средство, необходимое для более глубокого понимания отдельных функциональных областей.

6. Медицинская диагностика нужна для того, чтобы исключить заболевания, сопутствующие наблюдаемым у ребенка функциональным нарушениям или усугубляющие их, и помочь выявить биомедицинские факторы этих нарушений. Специалист по биомедицинским нарушениям (как правило, врач, специализирующийся на детской психиатрии или детской неврологии) должен провести необходимые исследования. Для более точного выявления органических составляющих нарушения часто используется суточный мониторинг ЭЭГ или ЭЭГ ночного сна. Особенно важно исключить возможность прогрессирующих нарушений развития, вызванных обменными или генетическими факторами.

Диагностику может проводить один человек, имеющий необходимую подготовку для проведения всестороннего обследования, или целая команда, в которую входят упомянутые специалисты. В любом случае обследование должно выявить сильные и слабые стороны ребенка в вышеназванных областях.

М. А. Бебчук с соавт., 2020, разработали Шкалу количественной оценки детского аутизма (ШКОДА) – рейтинговую шкалу количественной оценки выраженности синдрома детского аутизма, предназначенную для обследования детей в возрасте от 6 до 12 лет. Шкала рекомендована Департаментом здравоохранения г. Москвы для использования в учреждениях здравоохранения с целью первичной диагностики РАС и дальнейшего ведения таких пациентов.

Шкала включает в себя 10 видов нарушений, которые могут проявляться при наличии у ребенка любого расстройства аутистического спектра. В протоколе шкалы к этим позициям даны ключевые ориентиры. Необходимо отметить, сколько признаков по каждой из субшкал выявляется у ребенка, насколько часто указанные признаки встречаются в поведении обследуемого. По каждой субшкале предусмотрена оценка от 1 до 4 баллов.

1. Нарушения коммуникации:

• не отвечает на приветствие;

• уклоняется от глазного контакта (отводит взгляд);

• игнорирует присутствие взрослого, для того чтобы завладеть вниманием ребенка и привлечь его к общению, требуются интенсивные неоднократные попытки;

• уклоняется от тактильного контакта;

• избегает контактов с ровесниками или стремится к ним, но не может включиться в игры, дети не хотят с ним играть.

2. Нарушения способности к совместной деятельности:

• не старается подражать другим детям;

• не может воспроизвести за взрослым простой рисунок – круг, треугольник, квадрат;

• при попытке взрослого завести совместную игру – отвергает;

• при выполнении заданий слабо опирается на образец, помощь, объяснение.

3. Нарушения понимания социальных правил и ролей:

• обращается к взрослому на «ты»;

• в общественных местах может становиться избыточно возбужденным или, наоборот, скованным, испуганным;

• может высказывать суждения, которые не подлежат огласке;

• очень раним, крайне болезненно реагирует на критику в свой адрес, или, наоборот, не дает явной реакции ни на похвалу, ни на порицание;

• не усваивает правил в играх.

4. Нарушения структуры и развития речи:

• редко использует местоимение «я», может назвать себя в 3-м лице;

• голос с особыми интонациями или монотонный, невыразительный;

• механически повторяет чужие слова и фразы;

• речь изобилует штампами и цитатами;

• ребенок иногда может дословно воспроизводить ранее услышанное, чаще без связи с текущей ситуацией.

5. Нарушения диалога.

• На вопросы отвечает «мимо», «невпопад», не по существу;

• не может первым вступить в общение со сверстником;

• предпочитает говорить только на темы, интересующие его самого, но не интересные окружающим, речь звучит в виде монолога;

• не использует выразительные жесты и мимические движения;

• не выстраивает ролевые игры, предполагающие диалог.

6. Адаптация к переменам:

• стремится устанавливать жесткий, раз и навсегда установленный порядок жизни и деятельности, школьных занятий, быта;

• с трудом переключается с одного задания на другое, резко реагирует на необходимость смены педагога;

• имеет однообразные пищевые пристрастия;

• отказывается надевать новую одежду.

7. Наличие стереотипных форм деятельности:

• есть привязанность к определенной игрушке, предмету;

• предпочитает игры однообразного содержания;

• имеет стойкие стереотипные интересы, например, к датам, маршрутам или расписанию транспорта, планетам, географическим картам, компьютеру, маркам машин и т. д.

8. Наличие страхов:

• страхи, связанные с реальностью (тех явлений, которые когда-то испугали ребенка), – грозы, собак, воды и т. д.;

• страх выдуманных персонажей;

• страх бытовых приборов;

• страхи мешают ребенку быть самостоятельным, он чувствует себя спокойно только в присутствии взрослых.

9. Нарушения сна:

• длительно не может заснуть;

• засыпает только в присутствии родителей;

• по ночам часто пробуждается;

• сноговорение, снохождение, скрип зубами.

10. Агрессия и аутоагрессия:

• стремление нанести вред себе или другому лицу;

• физически;

• словесно;

• прямо – по отношению к объекту агрессии;

• косвенно – стремление провоцировать конфликты среди детей, злые шутки, доносы.

Обработка данных. Результаты субшкал суммируются. Состояние ребенка может быть отражено как суммарным баллом, так и оценкой по каждой субшкале, если исследователя интересует степень выраженности каждого симптома.

1 балл – варианты нормы; 1,5 балла – недостаточно очевидная патология, но есть отдельные настораживающие проявления; 2 балла – определенно заметная патология, но слабой степени выраженности; 2,5 балла – степень от слабой до умеренной; 3 балла – патология умеренной степени выраженности; 3,5 балла – патологические проявления не достигают максимальной степени выраженности, но приближаются к ней; 4 балла – тяжелые патологические проявления.

Интерпретация результатов

До 16 баллов – признаки синдрома аутизма отсутствуют.

16,5–20 баллов – слабая степень выраженности синдрома аутизма.

20,5–24 баллов – умеренная степень выраженности синдрома аутизма.

24,5–28 баллов – сильная степень выраженности синдрома аутизма.

28,5–40 баллов – тяжелая степень выраженности синдрома аутизма.

Шкала повседневного социального функционирования PSP

Адаптация этой шкалы для детей от 3 до 16 лет представляет собой запатентованную разработку ФГБНУ НЦПЗ^[12], основанную на «Шкале повседневного социального функционирования» (Personal and social functioning scale, Morosini, P. L., et al., 2000). При использовании данной шкалы измеряется степень затруднения в четырех основных областях функционирования с учетом возраста ребенка:

(a) способность к обучению и усвоению речевых навыков;

(b) отношения с близкими и окружающими людьми;

(c) самообслуживание;

(d) возбуждение и агрессивное поведение.

Критерии для областей a-d

Область (а)

Отсутствие проблем в области способности к обучению у детей характеризовалось успешным усвоением ключевых навыков предметно-практической деятельности, доступных для данного возраста. Как правило, такие дети посещали общую группу детского сада, обучались по общеобразовательной программе школы либо могли быть определены в данные заведения.

Слабая выраженность нарушений в этой области характеризовалась колебаниями работоспособности, ухудшением концентрации внимания при нагрузках, некоторыми трудностями при привлечении к целенаправленной деятельности. Детям данной группы требовалось приложить больше усилий для усвоения материала, однако они были способны справиться с этим без посторонней помощи.

Заметно выраженные затруднения проявлялись неравномерным темпом интеллектуальной деятельности, снижением успеваемости, быстрой истощаемостью, отвлекаемостью, ограничением круга интересов. У части больных отмечались нарушения звукопроизношения, не соответствующие возрасту. Дети по-прежнему обучались по общим стандартам, однако зачастую требовали дополнительной помощи специалистов: репетиторов, психологов, логопедов.

Значительные нарушения в данной области характеризовались нарастающей задержкой интеллектуального развития, заметным отставанием от сверстников, незрелостью или сверхценностью интересов, трудностью переключения внимания. Отмечались нарушения фразовой речи, трудности в усвоении навыков чтения, письма. Этим детям были рекомендованы дополнительная помощь специалистов, а также специализированные условия обучения с учетом возраста: посещение группы с общими нарушениями развития, индивидуальное обучение, переход на программу для детей с задержкой психического развития.

Сильно выраженные нарушения способности к обучению предполагали наличие когнитивного дефицита, сопровождаемого выраженными нарушениями мышления, специфичными для данного заболевания. Отмечалось выраженное недоразвитие речи. Дошкольники посещали группу детей с задержкой психического развития, либо оставались не организованными. Дети школьного возраста обучались по коррекционным программам для больных УМО.

Очень сильно выраженная дезадаптация в этой сфере характеризовалась глубоким когнитивным дефектом, зачастую наблюдалось отсутствие речевых навыков, либо речь не несла коммуникативной функции. Дети школьного возраста из этой группы занимались по вспомогательной программе для лиц с тяжелой умственной отсталостью либо оставались не организованными, в отдельных случаях находились в психоневрологическом интернате.

Область (b)

Оценка по критерию взаимоотношения с близкими и окружающими, производилась следующим образом: отсутствие проблем в этой сфере характеризовалась наличием эмоциональной привязанности к близким, активным коммуникативным взаимодействием, стремлением к расширению круга общения, умением понимать эмоции и невербальные сигналы окружающих (с учетом возраста), установлением дружеских связей. Дети с удовольствием общались в группе сверстников, хорошо адаптировались в коллективе.

Слабо выраженные нарушения отличались эмоциональной блеклостью, отмечались формальность в общении с окружающими, избирательность и поверхностность контактов. Заметно выраженные нарушения характеризовались ограничением круга контактов, трудностью или неспособностью устанавливать дружеские связи, стремлением к одиночеству, предпочтением занятий с механизмами, а не с людьми, трудностью адаптации в новом коллективе, избеганием посещения группы, класса.

Значительно выраженные затруднения были у детей, отличавшихся эмоциональным уплощением, эгоцентричностью, трудностью в распознавании и использованию невербальных сигналов в общении при сохранении экспрессивной речи, активным стремлением к одиночеству. Круг контактов ограничен только общением с членами семьи, отмечались страхи, враждебность или отсутствие интереса к другим детям, а также значительные трудности нахождения в коллективе.

Сильные нарушения в данной сфере предполагали недоразвитие эмоционального реагирования вплоть до безразличия к близким либо выраженную симбиотическую привязанность к матери, трудность в дифференцировке «свой-чужой», избирательное реагирование на обращенную речь.

Очень сильные нарушения характеризовались отсутствием реакции на обращенную речь, активным уходом от контакта с любыми людьми, однообразием эмоциональных реакций, отрешенностью от происходящего.

Область (c)

Нормой освоения навыков самообслуживания для детей 3–4 лет является умение пользоваться столовыми приборами, горшком, самостоятельное надевание и снятие одежды; 6–7 лет – умение завязывать шнурки, застегивать пуговицы, самостоятельно выполнять гигиенические процедуры; 8–10 лет – умение следить за своими вещами, готовить простые блюда, считать сдачу; от 10–11 лет – умение покупать в магазине, убирать в доме, пользоваться основной домашней техникой.

Слабо выраженные нарушения в данной области характеризовались небольшими затруднениями в выполнении основных навыков (навыки были освоены по возрасту).

Заметно выраженные нарушения характеризовались неловкостью, трудностью при исполнении навыков (при своевременном развитии навыков).

Значительные нарушения отмечались у детей, которым при самообслуживании требовалось руководство взрослых, навыки были освоены по возрасту, однако выполнялись частично или искаженно.

Сильно выраженные нарушения предполагали освоение навыков на уровне более младшего возраста, в быту и при самообслуживании в большинстве ситуаций требовалась помощь взрослого.

Очень сильно выраженные нарушения отмечались у детей, полностью не способных обслуживать себя самостоятельно, требовавших постоянного присутствия взрослого.

Область (d)

Критериями для области d являлись следующие параметры: нормой считалось отсутствие возбуждения и агрессивного поведения.

Слабо выраженными критериями являлись замкнутость, грубоватость, демонстративность поведения, активные жалобы на окружающих Заметно выраженными критериями считались бездистантность в поведении, развязность, проявления негативизма.

К значительно выраженным проявлениям относились: нецензурная брань в адрес окружающих, порча вещей, социально неприемлемое поведение (с учетом возраста).

К сильно выраженным проявлениям относились: вербальные угрозы в адрес окружающих, агрессия к окружающим и/или аутоагрессия, без намерения нанести серьезный физический ущерб.

Очень сильно выраженными критериями являлись агрессивные целенаправленные поступки с целью нанести серьезный физический ущерб либо хаотичная нецеленаправленная агрессия и аутоагрессия.

Уровень нарушения функционирования оценивается по степени выраженности затруднений, испытываемых больным на протяжении последних семи дней. На основании проведенной клинической оценки выбирают интервал, соответствующий уровню социального функционирования (в баллах):

100–91 балл: полноценное функционирование во всех четырех основных областях. Положительные качества ребенка высоко оцениваются окружающими, он успешно справляется с повседневными проблемами, его интересы и деятельность разнообразны.

90–81 балл: хороший уровень функционирования во всех четырех основных областях, наличие лишь таких проблем или затруднений, с которыми сталкиваются все люди.