Цитаты из книги «Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок»

Иногда родители приносят мне игрушки, которые ребенок должен «найти» у меня в кабинете или которые я должен ему «подарить». Это сильно скрашивает поход к врачу.

Маленьким детям не стоит говорить: «Не бойся».

Ребенка старше шести месяцев лучше показывать у родителей на руках, чтобы он меньше переживал. Вы можете настаивать на этом, если доктор предложит уложить ребенка на кушетку или пеленальный стол. Примерно с этого же возраста прививки лучше делать не в том кабинете, где происходит осмотр. Этот совет касается частных клиник, потому что по правилам поликлиник прививки всегда вводятся в отдельном прививочном кабинете.

В цивилизованной медицине вызовы на дом – очень дорогостоящая услуга (не только по деньгам, но в первую очередь по ресурсам), и потому для вызова должен быть серьезный повод. Это касается и скорой помощи, которая бесплатна, и поэтому ее вызывают на любой чих, и вызова педиатра на дом осматривать ребенка с соплями. В развитых странах, где люди знают цену и врачу, и скорой помощи, такой дикости нет. Большинство педиатрических ситуаций, с которыми сталкивается на вызове скорая помощь, это всякая неопасная ерунда вроде высокой температуры или рвоты. Пациенты не несут никакой ответственности за такие вызовы, и это создает опасную нагрузку на центропункт и бригады скорой помощи. Разъезжая по таким неоправданным вызовам, бригады не успевают к по-настоящему тяжелым пациентам, выматываются и выгорают. Кроме того, совершенно идиотская практика, по которой скорая помощь в последнее время превратилась в сервис некомфортного такси до стационара, еще больше противоречит правильной организации экстренной помощи. Бригада не только едет на необоснованный вызов, но и, застращав родителей, тащит ребенка в стационар. На обратную дорогу тоже уходит время.

Как признак, компенсирующий нездоровье системы, у нас расплодились благотворительные фонды, которые помогают оплачивать наиболее дорогостоящее лечение. Они берут на себя роль государства – перераспределяют средства от тех, у кого их несколько больше (не всегда намного), к тем, кому их сильно не хватает. При этом сегодняшний благотворитель может запросто завтра оказаться на месте просящего. Но это очень ненадежный источник финансирования медицины: при серьезных кризисах, которые идут один за другим, потоки денег в фонды значительно редеют. Вредность мифа о бесплатной медицине заключается в двух важных следствиях. Первое – это поддержание совершенно нерентабельной системы за счет административных, а не экономических рычагов. Система ставит врача и лечебное учреждение в такие условия, что в них почти невозможно развитие: нет инвестиций, нет конкуренции, нет стимулов приносить удовлетворение пациентам, которые не платят деньги напрямую. Больница, работающая по мизерным тарифам, не может обеспечивать себя сама. Все, что мы наблюдаем последние два-три десятилетия, это агония системы, вначале обусловленная нищетой, а в тучные годы – воровством и неэффективным управлением. Мало того что никто не понимает, как ее надо организовать, на это накладывается постоянный дефицит бюджета. В итоге качество государственной медицинской помощи снижается. По большому счету она держится на энтузиазме одних врачей и выученной беспомощности[29] других. Второе – это психологическое следствие, которое пагубно отражается на индивидуальном здоровье. Человек, который не привык платить за свое здоровье, менее бережно к нему относится. Представление, что государство по Конституции обязано заботиться о твоем здоровье, приводит к тому, что людям легче заплатить за новый айфон, чем за прививку для ребенка или собственное обследование. Все это не способствует оздоровлению населения. Развитие нашей медицины очень сильно зависит от того, как скоро мы откажемся от этого мифа. К сожалению, это в большой степени политический вопрос, потому что он напрямую связан с коррупцией. Только прозрачное и прямое налогообложение, когда гражданин знает, сколько и на что он платит налогов, и может требовать с государства за свои налоги, позволит накапливать средства.

Медицина – очень высокотехнологичная и дорогостоящая отрасль. Дорого все: многолетнее и обширное обучение врачей и медсестер, размещение поликлиник и стационаров, разнообразнейшее оборудование, расходные материалы и реактивы, импланты, органы и ткани для трансплантации, лекарственные препараты, проживание и питание в стационаре, обеспечение работы скорой помощи и, в конце концов, страхование врачебной ответственности. Все это не возникает из воздуха по мановению волшебного шпателя и не материализуется из фантазий чиновников от здравоохранения. Каким образом оптимально оплачивать все это богатство, никто в мире, насколько я знаю, пока не придумал. У всех систем финансирования есть свои недостатки, и в любой стране мира довольно большое число граждан остаются неудовлетворенными системой здравоохранения. По-настоящему эффективную и справедливую систему здравоохранения, вероятно, вообще невозможно создать. У нас в стране медицина финансируется по остаточному принципу. Тарифы на государственные медицинские услуги, обеспечиваемые обязательными страховыми взносами, настолько малы, что бюджетная медицина оказывается убыточной. Пока что это поддерживается рабством, в котором находятся государственные и муниципальные врачи, но неизвестно, сколько такая ситуация может продержаться. Чтобы скрасить это рабство, врачи прибегают к вымогательству, и это означает, что пациент, уже заплативший налоги, вынужден платить снова. Этот порок присутствовал в нашем здравоохранении изначально, еще со времен наркома здравоохранения Семашко, который заявил, что «хорошего врача прокормит народ, а плохие нам не нужны». Только в современной России это допущение забыто, и врач, «прокормленный народом», теперь легко может сесть за взятку.

Ребенка старше шести месяцев лучше показывать у родителей на руках, чтобы он меньше переживал. Вы можете настаивать на этом, если доктор предложит уложить ребенка на кушетку или пеленальный стол. Примерно с этого же возраста прививки лучше делать не в том кабинете, где происходит осмотр. Этот совет касается частных клиник, потому что по правилам поликлиник прививки всегда вводятся в отдельном прививочном кабинете. В том возрасте, когда с ребенком уже возможен диалог, его, на мой взгляд, всегда нужно предупреждать о походе к врачу и предстоящих прививках. Тревожность ребенка можно снизить, восстановив ощущение его контроля над ситуацией. Можно подробно рассказать и показать, что будет происходить в кабинете врача. Проигрывание этих сценариев со сменой ролей (ребенок может быть и пациентом, и врачом), а также демонстрация способов защиты (ребенок может взять с собой игрушку-«защитника», которой будет пользоваться при необходимости) повышает уверенность и способность к сотрудничеству. Маленьким детям не стоит говорить: «Не бойся». Во-первых, это запрет на проявление чувств, который ребенок может понять как запрет на само чувство. С этим много лет спустя будет разбираться его психотерапевт. Во-вторых, ребенок не слышит этого «не». Он получает такой посыл: «Мне говорят не бояться, значит, меня ждет что-то, чего можно бояться». То есть вы сами сообщаете ему, что его ожидает опасная ситуация. Ведь если бы ничего опасного не предстояло, то и фраза эта была бы не нужна. Мне кажется, можно даже не писать про то, что детей за страх и смущение в кабинете врача не стоит ругать. Иногда родители извиняются передо мной за «плохое» поведение их детей, которые из-за страха не хотят сотрудничать. Меня очень расстраивает эта позиция. Вместо извинения за ребенка, будто он в чем-то виноват, родители должны давать ему поддержку. В таком случае я всегда встаю на сторону ребенка и объясняю им, как поступить. За каждый сделанный укол ребенок заслуживает поощрения. Лучше заранее договориться, какие призы малыш получит за свой героизм. Большего комфорта можно достичь, договорившись с врачом. Вы можете попросить врача заранее снять белый халат, подробно предупредить малыша обо всех предстоящих действиях. Не обманывайте его, чтобы не потерять доверия. Иногда родители приносят мне игрушки, которые ребенок должен «найти» у меня в кабинете или которые я должен ему «подарить». Это сильно скрашивает поход к врачу. У врача в кабинете должно быть достаточно и своих игрушек, причем для разных возрастов. Когда дети устают от крупных игрушек, которые разбросаны у меня по подоконнику и полкам, я достаю «волшебную коробочку» с маленькими игрушками. Там они с удовольствием копаются еще минут десять. Все это дает достаточно времени для разговора с родителями и сбора анамнеза

На прием лучше приходить подготовленными. На первый прием нужно принести все медицинские документы, которые накопились за жизнь ребенка. Для новорожденного это означает обменную карту из роддома, которую не стоит отдавать патронажной медсестре, по крайней мере не сделав копию. Вообще никакие оригиналы документов в поликлинику лучше не отдавать: они сгорают в пожарах, тонут в наводнениях, их крадут жадные до медицинских сведений инопланетяне – и что там еще придумывают в регистратуре, стыдясь сказать: «Потеряли». Поэтому любые справки, выписки и протоколы осмотров лучше копировать и отдавать в поликлинику копии. В ответ полезно получать возможность фотографировать на телефон страничку с прививками из амбулаторной карты, если у вас нет отдельного прививочного сертификата. Маленький ребенок не должен быть недавно кормленным, потому что при осмотре педиатр пальпирует живот и кладет ребенка в разные позы, что может привести к срыгиванию. Срыгивание недавно съеденной пищи может дорого стоить, если вместе с пищей ребенок избавится от ротавирусной вакцины. По правилам вакцина в таком случае не повторяется. Если предстоит вакцинация, можно при желании заклеить переднюю поверхность бедер малыша компрессами с кремом Эмла. Этот крем обезболит места уколов, если нанести его за полчаса до визита.

После этого полезно написать имя, пол и возраст. Даже если вы писали или звонили всего неделю назад. Есть большой шанс, что доктор вас помнит, но если нет, вы сильно облегчите общение. ● Все, что надо написать, постарайтесь уместить в одно сообщение, не разбивайте его на много мелких. Пишите по возможности структурно и четко, без лирики. Доктора интересует время и скорость возникновения симптомов, сами симптомы, их динамика и состояние на момент обращения. Кроме того, надо сказать, какие меры уже предприняты. ● Ваше сообщение обязательно должно содержать вопрос. Чтобы дисциплинировать пациентов, я отвечаю на сообщения без вопроса «Ага» или «Ясно». Врач не может выдумывать за вас, что вы хотели бы у него узнать. Полезно пронумеровать вопросы, чтобы врачу было легче отвечать – так же, по пунктам. ● Прежде чем слать картинки с содержимым подгузника или половыми органами, спросите, можно ли это сделать. Возможно, доктор читает сообщения за завтраком. ● Если вы просите прокомментировать анализы, объясните, зачем вы их вообще сдавали. Анализ сам по себе ничего не значит. ● Анализы и другие записи, которые вы посылаете в мессенджере или по электронной почте, должны быть расположены в оригинальной ориентации. Потрудитесь, пожалуйста, перевернуть их сами. Не заставляйте доктора сворачивать голову на бок или открывать сторонние приложения, чтобы их повернуть. Это занимает не очень много времени, но страшно бесит. Кроме того, удобно, если название файла отражает его содержание (например, фамилия, название исследования и дата).

Дистанционное консультирование фактически уже давно распространено, но стало регулироваться законом о телемедицине только с 2018 года. По этому закону врач может консультировать пациента с уже очно установленным диагнозом. То есть никто не может требовать от врача ставить диагноз дистанционно. Однако очень часто это вполне реально, многие врачи этим занимаются. Кроме того, дистанционное общение с врачом необходимо при ведении хронических больных, особенно тех, чьи заболевания могут обостряться. Для меня фейсбук-приемная стала неотъемлемой частью профессиональной жизни. Получая десятки запросов в день, я понял, как лучше их структурировать, чтобы получить более эффективную консультацию. Вот несколько правил дистанционного общения с врачом. ● Спросите у врача, какой формат общения ему удобнее. Я не люблю звонки (и вообще не отвечаю, если звонок с незнакомого номера), предпочитая мессенджер или – в меньшей степени – электронную почту. Но есть доктора, которые не любят печатать, и им проще рассказать все по телефону. Формат общения должен определить врач. Помните: если вы звоните, укажите срочность проблемы и поинтересуйтесь, удобно ли врачу говорить. ● Подумайте, действительно ли ваш вопрос требует дистанционной консультации. Я стимулирую пациентов не копить вопросы на прием, даже если они не срочные, но тревожат их. Мне важнее сразу снять тревогу, даже если она и вызвана и какой-то ерундой. Однако есть пациенты, которые теряют всякие границы. Разумеется, у сообщений от таких пациентов падает приоритет, и отвечать на них я начинаю все дольше. У меня всегда есть два-три пациента, которые ждут ответа дольше других, потому что злоупотребляли моей отзывчивостью. ● Начать сообщение лучше с обозначения срочности проблемы. Пометки «Срочно!», «Несрочно» или «Совсем не срочно» помогут врачу в первичной сортировке, если он получает много запросов.