Рецензенты:

А. К. Иванов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова; М. В. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения терапии туберкулеза легких Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Список сокращений

БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж

БЦЖ (BCG) – бацилла Кальметта Герена – вакцинный штамм для профилактики туберкулеза

ВГЛУ – внутригрудные лимфоузлы

ГИНК – гидразид изоникотиновой кислоты

ГКП – градуированная кожная проба

ДОЦК – должный объем циркулирующей крови

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИФА – иммуноферментный анализ

КП – казеозная пневмония

КТ – компьютерная томография

КТЛ – кавернозный туберкулез легких

ЛКК – легочное кровотечение и кровохарканье

ЛУ – лекарственная устойчивость

МБТ – микобактерии туберкулеза

ОКЛ – основной курс лечения

ППД – туберкулиновый аллерген, очищенный белковый дериват

ПТД – противотуберкулезный диспансер

ПТК – первичный туберкулезный комплекс

ПТП – противотуберкулезные препараты: H – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, Е – этамбутол, S – cтрептомицин, К – канамицин, А – амикацин, Rb – рифабутин, Рt – протионамид, Еа – этионамид, Fq – фторхинолоны, Cs – циклосерин, PAS – ПАСК

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РНГА – реакция непрямой гемагглютинации

СП – спонтанный пневмоторакс

ТВГЛУ – туберкулез внутригрудных лимфоузлов

ТЕ – туберкулиновая единица

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФБС – фибробронхоскопия

ФГ – флюорография

ФКТЛ – фиброзно-кавернозный туберкулез легких

ФТЛ – физиотерапевтическое лечение

ХНЗЛ – хронические неспецифические заболевания легких

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХП – химиопрофилактика

ХТ – химиотерапия

ЦНС – центральная нервная система

ЦТЛ – цирротический туберкулез легких

CV – cavum – каверна

DOTS – Directly Observed Treatment Short Course – программа ВОЗ по выявлению и лечению туберкулеза, предусматривающая строго контролируемое лечение относительно коротким курсом химиотерапии

L – лимфангит

n – некроз

p – папула

PPD – purified protein derivate – очищенный белковый дериват

RM 2ТЕ – проба Манту с 2ТЕ

v – везикула

Предисловие

Туберкулез продолжает оставаться социально-медицинской проблемой здравоохранения всех стран мира. Значительный рост основных эпидемических показателей в последние 15 лет в России связан не только с существенным ухудшением социально-экономического положения в стране, но и с видоизменением свойств микобактерий туберкулеза – повышенной реактогенностью и лекарственной устойчивостью МБТ к основным химиопрепаратам.

Высокое инфицирование МБТ детей, разнообразие структуры заболеваемости туберкулезом во всех возрастных группах населения, несвоевременная диагностика, осложненное течение и возрастающие рецидивы заболевания ставят ряд серьезных проблем перед врачами общей практики и фтизиатрами.

Повышение уровня знаний врачей всех специальностей по наиболее важным вопросам профилактики и активного выявления туберкулеза среди детей, подростков и взрослых может способствовать значительному улучшению их здоровья. Элементарные знания населения о туберкулезе также могут играть немаловажную роль в борьбе с этой инфекцией.

Предлагаемый справочник по фтизиатрии дает врачу-педиатру, терапевту, фтизиатру, врачу общей практики ориентацию в эпидемиологии, методах диагностики туберкулеза органов дыхания и внелегочного туберкулеза, методах лечения и профилактики этого заболевания. Даны также специальные разделы по сочетанной патологии неспецифических и специфических заболеваний у взрослых и принципы их диагностики. Уделено внимание вопросам туберкулеза и ВИЧ-инфекции, туберкулеза у детей раннего возраста, подростков и пожилых пациентов.

В настоящем справочнике представлен набор рентгенограмм по туберкулезу у детей, подростков и взрослых, которые дают информацию о характере изменений в системе органов дыхания и внелегочных поражениях у больных.

Знакомство врачей поликлинической и стационарной сети с основными разделами фтизиатрии может дать положительный результат в организации рациональной работы по предупреждению заболевания и повышению эффективности его лечения, что позволит надеяться на более положительный эпидемический прогноз.

Авторы рассчитывают, что представленный справочник будет полезен врачам общей практики, педиатрам, терапевтам и фтизиатрам.

Раздел 1
Общие вопросы фтизиатрии

Эпидемиология туберкулеза

Туберкулез – это хроническое инфекционное заболевание гранулематозного типа, вызываемое микобактериями туберкулеза и характеризующееся различными фазами течения. Исход заболевания зависит от уровня индивидуальной резистентности организма и социальной среды, в которой проживает больной.

Туберкулез сопровождает историю человечества, но в разных странах имеет отличительные эпидемические показатели. После снижения уровней инфицированности МБТ, заболеваемости активными формами туберкулеза и смертности от них до 90-х гг. ХХ в., в последнее десятилетие прошлого века и в ХХI в. во многих странах мира отмечен рост основных эпидемических показателей по туберкулезу.

В России с 90-х гг. XX в. отчетливо возросли уровни инфицированности МБТ детей и подростков, заболеваемости, болезненности и смертности во всех возрастных группах населения.

Одним из важнейших эпидемических показателей, отражающих распространенность инфекции, является инфицированность (или зараженность) МБТ детей. Так, в последнее десятилетие этот показатель увеличился в Санкт-Петербурге в 5–6 раз и составил: у детей в возрасте 14 лет в разных районах города – 35–45%; у подростков – 50–55; у дошкольников – 15–18%.

В Ленинградской области инфицированность МБТ детей в возрасте 14 лет составляла 60%; инфицированность студентов V курса Государственной педиатрической медицинской академии Санкт-Петербурга – 75–80%.

В северных и восточных территориях РФ инфицированность МБТ детей в возрасте 14 лет составляла в последнее десятилетие не менее 50–60%. Это тревожные цифры, так как они характеризуют неблагоприятную эпидемическую ситуацию.

Определяется инфицированность методом туберкулинодиагностики в детских, подростковых коллективах, учитываются положительно реагирующие на туберкулин по реакции Манту с 2ТЕ дети, если эта реакция не является следствием прививки БЦЖ. На 100 обследованных число положительно реагирующих на пробу Манту с 2ТЕ детей дает информацию об уровне инфицированных в конкретной возрастной группе. Показатели инфицированности МБТ детей в РФ (более 60% в 14 лет) отражают наличие большого «резервуара» туберкулезной инфекции.

Ежегодное распространение туберкулезной инфекции среди населения четко отражает показатель риска инфицирования, который характеризует эффективность лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Этот показатель определяют при повторной (через год) постановке пробы Манту с 2ТЕ и по числу лиц с «виражом» туберкулиновой реакции. Он выражается числом инфицированных МБТ в течение года на 100 человек. Ежегодный риск инфицирования, равный 1%, соответствует заболеваемости туберкулезом около 50 на 100 тыс. жителей. В Санкт-Петербурге в последние годы этот показатель выглядел следующим образом: у детей дошкольного возраста он составлял 0,5–1,0%; у школьников – 1,5–2,5% в год.

Эксперты ВОЗ считают, что инфицированность МБТ детей до 14 лет – 1% и менее и риск инфицирования не более 0,1% свидетельствуют о ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания.

Инфицированные МБТ дети и подростки в большинстве случаев остаются здоровыми, и только у 10% зараженных МБТ в разных регионах РФ развиваются различные клинические формы туберкулеза.

Заболеваемость – это число впервые выявленных больных активным туберкулезом за отчетный период (год) на 100 тыс. жителей. В настоящее время оно колеблется в разных районах РФ от 45 до 90–120 на 100 тыс. населения. В регионах Северо-Запада РФ показатель заболеваемости туберкулезом колеблется в значениях от 45,6 до 87,1–110,1 человека на 100 тыс. населения.

Заболеваемость туберкулезом детей в последние годы в целом по РФ составляла 19–16 на 100 тыс., но распределение ее по разным областям колебалось от 15 до 110 на 100 тыс. Наиболее высокие значения этого показателя были во всех возрастах в Калининградской области, в Карелии, на Северном Кавказе, в Восточной Сибири, на Дальнем Востоке, Крайнем Севере, Северо-Западе.

Сравнивая возрастные группы больных, следует отметить смещение показателей заболеваемости в группы раннего и дошкольного возраста (до 52%) и группы 18–24 лет, 25–34 и 35–54 лет. Наиболее высокий показатель заболеваемости туберкулезом приходился на возраст 25–34 года, наиболее низкий – на 65 лет и старше. Заболеваемость туберкулезом у мужчин в 3,8 раза выше, чем у женщин. Только в возрасте 20–35 лет заболеваемость туберкулезом у женщин возрастает.

Болезненность – число всех больных активным туберкулезом, состоящих на диспансерном учете на конец года, независимо от сроков его выявления (отчетный год и предшествующие годы) на 100 тыс. населения. Высокие показатели болезненности отражают неблагоприятную эпидемическую ситуацию, недостаточную эффективность лечения больных, низкий уровень организационной работы противотуберкулезной службы.

Смертность – число умерших от туберкулеза в течение года на 100 тыс. населения, один из самых информативных показателей для оценки эпидемической ситуации, так как характеризует распространенность туберкулеза. В России в последние 10 лет показатель смертности от туберкулеза возрос и составил 22 на 100 тыс. населения в 2002 г. У детей наиболее высокий показатель смертности приходится на возраст 0– 4 года. Показатель смертности в местах лишения свободы РФ в 100 раз превышает этот показатель в России. В странах Центральной и Восточной Европы смертность также возросла, но составляла в эти же годы 8 на 100 тыс. населения.