«Я, Иванова И.И., в рамках ст. 19 Конституции РФ и ст. 6 Федерального закона № 323-ФЗ „Об основах охраны здоровья граждан РФ“ при оказании мне медицинской помощи прошу учесть мои культурные и религиозные традиции. А именно: не перерезать пуповину до полной ее пульсации, оставить право перерезать пуповину за мной и/или лицом, сопровождающим меня, после осмотра плаценты сохранить пуповину и плаценту в надлежащем виде (в холодильнике), при выписке отдать мне плаценту и пуповину на руки или передать ее лицу, сопровождающему меня».