Рецензенты:

заведующий кафедрой неврологии с клиникой ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова», Заслуженный деятель науки РФ, лауреат государственной премии Республики Молдова, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор А. А. Скоромец,

декан факультета клинической психологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия», заслуженный деятель науки РФ, доктор психологических наук, профессор В. А. Аверин

Введение

«Нестандартный ребенок», «Непоседа Фил», «плохой хороший ребенок», «сорвиголова», «чужой среди своих», «егоза», «шалун», «с мотрочиком», «фейерверк» – это все о них, о детях с гиперактивностью. И это о них: «в полуха слушает, но все запоминает», «на лету схватывает», «сверхспособный, но…», «талантливый». Так что же это за дети?

Наверное, выражение «плохой хороший ребенок» (именно так, без запятой!), которое стало названием нашей первой книги о синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)^[1], вышедшей в 2003 году и дважды переизданной (в 2005 и 2008 годах), или «нестандартный ребенок» больше всего подходят для характеристики таких ребят [99; 104; 108].

В советское время нас поразила своей неординарностью книга Владимира Леви «Нестандартный ребенок (Искусство быть другим. Книга вторая)», автора уже нашумевших к тому времени книг «Охота за мыслью», «Я и мы», «Искусство быть собой», «Искусство быть другим». В. Леви, говоря о том, что искусство, наука и врачевание неразделимы, подчеркивает важность взаимопонимания и психологически грамотного поведения в отношениях между взрослым и ребенком. «Нестандартными» автор назвал детей, непохожих на других. В предисловии книги В. А. Лекторский пишет: «В воспитании нового человека одними благими пожеланиями и бесконечными разговорами не обойтись; оно требует углубленного знания человеческой природы на всех ее уровнях; понимания закономерностей душевного развития и общения, становления характера и индивидуальных особенностей – словом, знания реального человека и умения с ним обращаться, нового поведения. Иначе говоря: новыми людьми должны сперва стать сами воспитатели» [89].

Именно по этим причинам мы решили совместить в названии новой книги «плохой хороший» и «нестандартный», поскольку речь в ней пойдет об этой сложной, противоречивой и крайне актуальной проблеме – о синдроме дефицита (нарушения) внимания и гиперактивности и о детях, страдающих этой патологией (надеемся, что в процессе чтения станет понятным смысл выделенния этого слова).

Мы еще вернемся к материалам книги В. Леви «Нестандартный ребенок», когда в главе 8 расскажем о «Семи условиях здоровья ребенка».

У многих из нас есть дети. Их в обычной нашей жизни часто делят на хороших и плохих, т. е. послушных и не очень, капризных и покладистых, тихих и проказливых, ласковых и агрессивных. Перечень этот можно продолжать до бесконечности. Кажется, все мы любим активных и подвижных детей. Но в условиях, когда возраст родителей маленьких детей в так называемых развитых странах значительно увеличивается, им, на фоне растущих психических нагрузок, хочется тишины и покоя. После напряженного рабочего дня так хочется отдохнуть! Особенно когда тебе за сорок. А тут – чрезмерно активный, а тем более агрессивный ребенок! И возникает желание, чтобы это был не твой ребенок, и уж во всяком случае не соседский. Поэтому проблема гиперактивных детей, являясь изначально проблемой медицинской, с каждым годом все больше и больше начинает беспокоить общество в целом и каждую семью в отдельности.

Первоначально эта проблема возникла в самой развитой и самой напряженной в психическом плане стране – Соединенных Штатах Америки. Ситуация, когда престижно иметь трех-четырех детей в семье, противоречит росту эмансипации, когда женщины, забыв о своей первичной и наиважнейшей функции – функции рождения и воспитания детей, устремились в погоню за высоким социальным статусом. Лозунг «Не уступить мужчинам в любой профессии!» не только привел к появлению женщин в совершенно не свойственных их физиологии социальных структурах и видах деятельности (например, в полиции, армии, на боксерском ринге и т. п.), но и значительно повысил возраст деторождения. Обычным явлением стал возраст мам около 40, а то и за 40 лет. Лучшие отпущенные природой для деторождения годы уходили на достижение успехов в выбранной профессии, проходили в жестокой и далеко не всегда успешной конкурентной борьбе с мужчинами «за место под солнцем».

Однако общественные устои американской семьи свято соблюдались. И в 35–40 лет выходя замуж, надо было, придерживаясь традиций, родить не менее трех-четырех детей. Желательно здоровых. Высокоразвитая медицина страны старалась изо всех сил. Но природу обмануть трудно. В отличие от мужского организма, все яйцеклетки в организме женщины существуют исходно с раннего детского возраста. Поэтому все вредные внешние факторы окружающей среды действуют непрерывно и неумолимо год за годом, повреждая исходный генетический материал. Выхлопные газы машин, отходы производства, радиация, токсичные вещества, большое количество принимаемых фармакологических средств и, наконец, социальное самоотравление в виде курения табака, наркотиков (даже при одноразовой пробе!) и алкоголя – все это сказывается прежде всего на детородных функциях женского организма. И как ни старается правительство США улучшить факторы окружающей среды, например запрещая курение или применяя драконовские меры контроля за выхлопными газами автомашин, годы, неумолимые годы накапливают и суммируют даже минимальные внешние воздействия на генетический аппарат клетки, что выражается потом в минимальных дисфункциях мозга рождающихся детей.

В менее развитых, чем США, но также промышленных странах, таких, как Россия, эмансипация делает только первые, хотя и стремительные шаги и не имеет пока большого значения для здоровья растущего поколения. Однако у нас главную угрозу национальной безопасности представляют собой вредные факторы окружающей среды наряду с низкой рождаемостью. И здесь эти факторы оказывают влияние прежде всего на женский организм, вызывая в массовом количестве рождение детей с различными дизонтогениями (нарушениями нормального развития ребенка) даже у молодых матерей.

Конечно, борьба за охрану окружающей среды очень актуальна. Но здесь, в силу разных причин, предпринимаемые усилия малоэффективны. Однако мы все же можем побороться за здоровье, как за свое, так и за здоровье своих детей, настоящих или будущих. В этом должно быть заинтересовано все общество – и прежде всего родители (состоявшиеся или будущие) детей, независимо от своей специальности и социального статуса. Здоровье – дело общее.

Чтобы знать, что именно и как сохранять, надо иметь хотя бы начальные знания об основах функционирования нервной системы, прежде всего головного мозга, о тех фармакологических препаратах, которые нам и нашим детям назначают, и о механизмах их действия. Кроме того, важно знать, что такое психологические основы семейного взаимодействия, так как любая семья – это не только «основа частной собственности» (по Энгельсу), но и основная база сохранения (или разрушения) нашего здоровья, особенно детского.

С рождения каждый человек является только частью окружающей природы и остается ею в течение нескольких первых лет жизни. Затем общение с окружающей социальной средой вносит свои изменения, которые все более и более углубляются с освоением языка. Язык в начале его освоения – это кодовое обозначение предметов окружающего нас мира. В процессе знакомства с разнообразными предметами и окружающими людьми одни из них нравятся нам больше, другие – меньше. Предметы отличаются своими свойствами: мягкий – жесткий, теплый – холодный, шершавый – гладкий и т. д. Люди тоже чем-то отличаются. Правда, мы не можем точно сказать чем, просто одни из них привлекают нас больше, другие меньше, а третьи и вовсе отталкивают. Потом мы придумаем для этих отличий обобщенные названия: злой, добрый, симпатичный, неприятный и, наконец, просто хороший или плохой человек.

Процесс детализации свойств на этом, конечно же, не заканчивается. Человечество создало целую науку – психологию, специализирующуюся на описании и подробнейшем разборе многих свойств и качеств человеческой психики и, в конечном счете, – на характеристике положительных или отрицательных свойств личности в социальном контексте данной общественной формации. Последнее весьма существенно, так как довольно часто некоторые из черт личности, которые, например, при рабовладельческом строе общества считались исключительно положительными, в другой, более прогрессивной общественной формации стали считаться сугубо отрицательными.

В природе нет добра и зла, нет хорошего или плохого. Все эти категории привнесены исключительно человеком, и вероятно, это была та самая первая граница, которая отделила людей друг от друга, да и от природы. В социальном и психологическом плане деление на категории «плохой – хороший» производится, исходя из сравнения со среднестатистической «нормальной» личностью. Понятие «норма» настолько неопределенно и размыто, что его не берется определить ни один учебник психологии. Не случайно понятия нормы и здоровья являются предметом многовековых изысканий ученых и философов. Можно сказать больше: философы, занимающиеся фундаментальными проблемами и определениями бытия, еще не дали окончательное определение этого понятия, не осмыслили его как философскую категорию. Между тем понятие это стоит в одном ряду с такими категориями, как организм, органическое целое, развитие, поведение, деятельность, свобода, сущность, сложное противоречие, гармония. Ведь еще Сократ сказал: «Здоровье – не всё, но всё без здоровья – ничто». Не удивительно поэтому, что центральными понятиями медицины служат понятия здоровья и болезни.

Поскольку здоровье – категория индивидуальная и (хотя бы в тенденции!) абсолютная, а норма – понятие относительное и обобщенное, определения, увязывающие их между собой, не представляются удачными или исчерпывающими. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет здоровье так: «Состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Не отрицая значения социальных факторов в двойственной биосоциальной природе человека, следует подчеркнуть, что с точки зрения этого прогрессивного определения возможны некоторые парадоксальные медицинские заключения. Ведь существуют преступность, бедность, дискриминация, неравенство и другие факторы, определяющие социальное неблагополучие многих индивидов, организм которых мог бы по своим биологическим возможностям функционировать нормально. И никто не возьмется доказательно утверждать, что все эти люди неблагополучны в силу первичных отклонений в состоянии здоровья [64]!

Организм включает множество подуровней организации: системноорганный, тканевой, клеточный, субклеточный, молекулярный. Элементы организма как системы, в свою очередь, сами представляют системы. Некоторые направления в общей патологии истолковывали многоуровневость организма как соподчинение. Р. Вирхову принадлежит развернутое метафорическое истолкование организма как государства клеток.

В контексте изучения СДВГ, как и других пограничных расстройств, с нашей точки зрения, здоровье следует рассматривать как относительно совершенную и устойчивую форму жизнедеятельности, обеспечивающую экономичные оптимальные механизмы приспособления к окружающей среде и позволяющую иметь функциональный резерв, используемый для ее изменения. Учитывая роль мозаичности в работе живой многоуровневой системы, имеющей автономные программируемые элементы, не будет преувеличением сказать, что здоровье – это жизнедеятельность, минимально ограниченная в своей свободе. Под свободой в данном случае в первую очередь понимается свобода выбора способов, форм и масштабов реагирования. И это последнее крайне важно для психического здоровья человека.

Психическое здоровье – совокупность установок, качеств и функциональных способностей, которые позволяют индивиду адаптироваться к среде. Это наиболее распространенное определение, хотя выработать универсальное, приемлемое для всех определение психического здоровья вряд ли возможно, так как практически нельзя свести воедино все взгляды на этот вопрос, сложившиеся в разных человеческих сообществах и культурах. Человек, значительно отклоняющийся от стандартов своего сообщества, рискует быть признанным психически больным. В то же время представления о психической болезни различны в разных культурах и в разные времена внутри каждой культуры. Примером первого может служить тот факт, что многие племена индейцев, в отличие от большинства других американцев, считают галлюцинации нормальным явлением; пример второго – изменение отношения к гомосексуальности, которая когда-то рассматривалась как преступление, затем как психическая болезнь, а сейчас – как вариант сексуальной адаптации.

С конца XIX века, после работ З. Фрейда, а затем К. Юнга и других исследователей в психологии и психиатрии утвердилась концепция о несводимости психической жизни к сознательному опыту. На исследования психики и ее расстройств сильно повлияло фрейдистское учение о том, что наша сознательная душевная жизнь определяется неосознанными представлениями, импульсами, эмоциями и противостоящими им защитными механизмами. Это воздействие фрейдизма сохраняется и до настоящего времени. Исключение составляют так называемые бихевиоральные (поведенческие) теории психической деятельности, пользовавшиеся большим влиянием в течение нескольких десятилетий (до 1950–1960-х годов). Их сторонники отвергали концепцию о роли бессознательного в психической жизни, считая, что она не нужна для объяснения поведения.