Светлой памяти незабвенного друга, жены – Ирины Максимовны Волковой посвящается.

Предисловие

СКАЛ – это специализированное, курсовое, амбулаторное лечение.

Задействованный здесь стационарный фрагмент необходим для незначительной части больных и является очень коротким (до 5–6 дней при общей длительности курирования 45–60 дней). Поэтому для краткости терминологии можно опустить уточнение «преимущественно» перед словом «амбулаторное».

СКАЛ – это вид медицинской помощи для мобильных пациентов, осуществляющий полное стационарозамещение, т. е. способный заменить для многих больных различного профиля проводимое им в настоящее время стационарное специализированное (а тем более – неспециализированное) лечение.

СКАЛ – это основа системы, которую реализуют специально приспособленные структуры – центры или больницы СКАЛ, где амбулаторный блок является основным, небольшой стационарный – вспомогательным, а единый лечебно-диагностический – оснащён на уровне специализированного госпиталя. Обычно они создаются в средних и больших городах путем преобразования части существующих стационаров.

СКАЛ – это новый, сугубо организационный подход к оказанию высококачественной специализированной помощи, не требующий сколько-нибудь существенных инвестиций и уже доказавший свою высокую медицинскую и экономическую эффективность, а также универсальность на примере 7 центров СКАЛ различного профиля, функционирующих более 12 лет. Только в Московском артрологическом центре уже получили соответствующее лечение более 250 000 пациентов.

СКАЛ – это отечественная инновация, которая успешно разрабатывалась и активно внедрялась в течение первых 16 лет (1976-91 гг.), а в последние годы фактически заморожена, в основном, вследствие некомпетентности и равнодушия.

СКАЛ – это то, что было и остается предельно актуальным для здравоохранения, полностью подготовлено к практическому использованию и требует немедленного широкого внедрения.

Особенно – в период кризиса.

Введение

До настоящего времени дорогостоящий и нередко дефицитный коечный фонд больниц используется далеко не рационально. Закономерны поэтому поиски новых организационных форм, направленных, в конечном счете, на эффективную эксплуатацию потенциала стационаров и повышение уровня внебольничной помощи.

Одним из направлений соответствующих исследований явилась разработка в 1974-77 гг. концептуальной модели 100 %-стационарозамещения – системы спеииализированного, курсового, амбулаторного лечения (СКАЛ), осуществлённая Э.Г. Пихлаком в Объединении «Болезни суставов» 1-го Московского медицинского института. В 1977-81 гг. эта идея была реализована в специально созданном опытном Московском городском артрологическом центре (МГАЦ), где в последующий период, вплоть до 1985 г., шлифовались отдельные аспекты технологии СКАЛ. В результате сформировался окончательный вариант реального центра СКАЛ (на модели заболеваний суставов). Серьёзная экспертиза, осуществлённая целым рядом НИИ, в том числе в рамках специальной комиссии Минздрава СССР, отметила высокую медицинскую и экономическую эффективность работы Опытного артрологического центра, что было подтверждено Коллегией Минздрава СССР (1982 г.) и Всесоюзным рабочим совещанием по системе СКАЛ в Минздраве СССР (1985 г.). Стало очевидным, что подобная структура является базисной моделью для организации сети центров СКАЛ различных мощностей и профилей.

В качестве идеального (и вместе с тем реального) образца системы СКАЛ опытный Московский артрологический центр функционировал 12 лет (1981-92 гг.). В последние годы он испытывает значительные трудности ввиду сложности периода перестройки в России (проблемы финансирования, организационно-хозяйственные аспекты и др.). В связи с необходимостью адаптации к новым условиям Центр был вынужден несколько изменить отдельные структурно-функциональные особенности своей работы. Однако все тяжёлые годы Центр продолжает активную работу в основном направлении. Это ещё раз подтвердило актуальность и востребованность системы СКАЛ в здравоохранении.

В настоящее время, в связи с определенным улучшением ситуации в России (даже с учетом нынешнего, мирового кризиса), значительным повышением внимания общества к проблемам здравоохранения, появились обоснованные надежды на активное внедрение системы СКАЛ в стране, необходимость которого была постулирована в приказе Минздрава России № 223 от 28.07.1997 года.

Этой цели посвящена и настоящая работа. Естественно, детально знакомя читателя с особенностями системы СКАЛ, мы представляем материалы, касающиеся в основном периода работы Московского артрологического центра в нормальных условиях.

Раздел 1
Обоснование разработки системы СКАЛ

1.1. Нерациональность использования стационаров

Среди проблем, тормозящих дальнейшее развитие лечебного дела в стране, существенное место занимают трудности в обеспечении населения стационарной помощью и неполноценность амбулаторной. Типична в этом смысле ситуация, сложившаяся с заболеваниями суставов. Патология весьма распространена (около 32 % взрослого населения). Причем, приблизительно 11 % нуждается в стационарном лечении.

Между тем:

1) указанные контингенты далеко не в полной мере обеспечены специализированным коечным фондом; 2) пациенты нередко попадают в больницу малообследованными, в результате часть времени теряется на диагностические процедуры, которые должны были проводиться в условиях обычной поликлиники; 3) большинство других исследований выполняется в стационаре, по существу, лишь в связи с установившейся традицией (анализ синовиальной жидкости, тепловизионное обследование и т. д.). И только незначительная (в среднем) часть времени тратится на тесты, которые требуют в облигатном порядке госпитальных условий.

Подобная же ситуация имеет место и с лечебными процедурами, но положение здесь, по сравнению с организацией диагностических обследований, усугубляется дополнительными факторами. Так, хроническая патология вообще и суставная в частности требуют длительного применения многих, особенно базисных, препаратов. Однако при сравнительно непродолжительном пребывании пациента в стационаре не представляется возможным оценить в достаточной мере как эффективность, так и переносимость лекарственных средств.

Нередко уже после выписки больного становится очевидным, что препарат малоэффективен или плохо переносим. В подобных случаях соответствующую терапию отменяют, и больной – в аспекте лечения – «возвращается на круги своя». В других случаях в стационаре назначают активное лечение препаратами, доза которых (обычно уже после выписки) должна быть снижена, а этому нередко может сопутствовать значительное ухудшение состояния больного (что имеет место, в частности, при снижении дозы кортикостероидов и их отмене). Иногда создается впечатление, что больного выписали из стационара именно тогда, когда его надо было госпитализировать.

Еще одно обстоятельство, имеющее немаловажное значение при лечении больных в стационаре: пребывание здесь оказывается для многих дискомфортным в связи с целым комплексом причин (психологическая адаптация к другим пациентам, оторванность от дома и т. д.). Все это иногда существенно влияет на эффективность проводимой терапии.

В последние годы получил довольно широкое распространение негативный социальный феномен: боязнь потерять работу в связи с госпитализацией. В результате от нее либо отказываются, либо используют далеко не оптимальным образом (стрессовый фон и т. д.).

Наш 40-летний опыт ведения артрологических больных в стационарах и амбулаторных условиях показывает, что приблизительно 70 % их сохраняет сравнительно постоянно мобильность и может получать необходимое специализированное лечение в амбулаторных условиях^[1]. Лишь небольшая часть их иногда нуждается в госпитализации (обычно кратковременной) – в связи с аллергическими заболеваниями, резким обострением, лишающим мобильности, и т. д.

Вместе с тем, начальное всестороннее обследование таких больных вне стационара на практике оказывается нередко весьма затруднительным: не только в связи с отсутствием надлежащих специалистов, но в виду ограниченных лабораторно-инструментальных возможностей территориальных поликлиник (отсутствие тепловидения, артроскопии и, нередко, внутрисуставного пунктирования и т. д.).

Похожая ситуация складывается и с лечением больных: одни процедуры оказываются в практических условиях, как правило, неосуществимыми (внутрисуставные введения, трудотерапия и т. д.), в других случаях они хотя и не являются экстраординарными, но часто дефицитны (ЛФК, массаж и др.).

Но если больной не получает необходимой помощи в поликлинике, он направляется в стационар (рис. 1).

Рис. 1. Влияние мощности амбулаторного звена на потребность в коечном фонде.

И чем хуже функционирует амбулаторный уровень, тем чаще осуществляется госпитализация. Отсюда и непомерное расширение показаний к стационарному лечению, на которое постоянно сетуют организаторы здравоохранения. Аналогичное положение сложилось и со многими другими заболеваниями.