©Правдин Д., 2011

© ООО «Издательство АСТ», 2015

Глава 1
Знакомство

Шесть лет института и два года ординатуры (специализации) по хирургии остались позади. Наконец я получил долгожданный сертификат специалиста и стал настоящим врачом с правом оперировать самостоятельно.

Я рвался в бой: жаждал резать и шить не под пристальным присмотром профессорско-преподавательского состава кафедры хирургических болезней, а сам!

Можно было остаться в городе, но юношеский максимализм взял вверх над здравым смыслом, и я поехал работать на периферию – мне казалось, что начинать надо там, где я буду один на один с больным и не будет ни доцентов, ни профессоров, а в лучшем случае – только опытный завотделением (хотя в большинстве сельских лечебных учреждений того времени была всего одна ставка хирурга). Я думал, что именно так можно хорошо развить клиническое мышление.

До этого, во время учебы в институте, мне приходилось ездить «в район» на практику. Там я впервые и познакомился с местной медициной. Меня подкупил тот факт, что на периферии работали специалисты широкого профиля, которые могли оказать практически любой вид экстренной помощи – от общей хирургии до нейрохирургии. Там врачи были универсалами.

Ведь в многопрофильных стационарах мегаполисов как все устроено? Привозят, к примеру, пострадавшего в автокатастрофе. Он без сознания. Ему тут же назначают массу анализов, делают необходимые исследования, созывают специалистов – человек шесть, не меньше. Если случай сложный – собирают консилиум, приглашают профессора. Все! Диагноз есть, пострадавший отправляется на операцию – или не отправляется, в зависимости от ситуации.

А «в районе» работают совсем по-другому. Там ты один, в лучшем случае вас двое, и если совсем уж повезет – трое хирургов. А из диагностических аппаратов – только ГПУ: глаз, палец, ухо. К слову сказать, там, куда я попал, не было ни УЗИ, ни эндоскопии. Сама аппаратура имелась, но не было операторов: кто ж в глушь добровольно поедет?

Мы, конечно, выучили специалистов, а они через год смылись в город. Из всей диагностической техники у нас работал один старенький рентгеновский аппарат, да и он постоянно ломался. Остальное – ГПУ.

Еще на интернатуре к нам для обмена опытом приезжали студенты и преподаватели из Японии. Мы с гордостью демонстрировали им свое искусство пальпации (ощупывания), аускультации (выслушивания), перкуссии (выстукивания). Они стояли, открыв рот, а потом спросили: «Зачем?» Тут уж мы удивились: «А как иначе?» – «Так есть же УЗИ, рентген, компьютерный томограф, ядерно-магнитный резонанс, для чего впадать в крайность и использовать методы позапрошлого века?»

Конечно, у нас уже работал и ультразвук, и рентген, начинала развиваться и эндовидеодиагностика (лапароскопическая и токакоскопическая диагностика, когда вводят специальные манипуляторы со встроенной видеокамерой в брюшную или грудную полости и смотрят по телевизору внутренние органы) и лечение. Но это не было так широко распространено в нашей стране, как в Японии, поэтому нас учили диагностировать без приборов.

Был 1995 год, страна стояла на ушах, и ни к медикам, ни к учителям уже не относились так почтительно, как в советское время. Но мне повезло: хоть я и попал в медвежий угол, но сразу по приезде получил благоустроенную квартиру, причем с условием: отработаю три года – и смогу ее приватизировать.

В южных районах Амурской области все еще жили как при социализме. Сохранилось 15 совхозов и колхозов, работали многие госпредприятия. Безработица только-только подбиралась к этим местам.

На заливных лугах паслись коровы, на свиноферме хрюкали свиньи, а на птицефабрике кудахтали куры. На домах сохранились надписи «Слава КПСС», «Слава Октябрю», «Пролетарии всех стран, соединяйтесь», а дедушка Ленин, хоть и выцветший, все еще протягивал руку с многочисленных плакатов, коими были украшены здания госучреждений, а возле его памятника на центральной площади поселка лежали цветы. Одним словом, социальный фон в поселке был относительно благополучным.

Вот в этом райском, но отдаленном от больших городов краю я собирался провести ближайшие три года. Моя семья – жена и дочка поддержали меня в желании уехать работать в сельскую местность. Пусть дочка растет на свежем воздухе, здоровой пище и деревенском молоке.

Прибыл я в начале июля. Главврач Николай Федорович Тихий вручил мне ключи от квартиры и дал три дня на обустройство. Я уложился в один и сразу вышел на работу – так мне хотелось спасти кому-нибудь жизнь или хотя бы здоровье.

– Ты уже восьмой хирург за последние три года, – сообщил мне заведующий хирургическим отделением Ермаков Леонтий Михайлович, пятидесятилетний мужчина с уставшим лицом.

Он был единственным врачом отделения.

– Как? – изумился я. – Восемь хирургов за три года? А что тут, аномальная зона?

– Да нет, – грустно улыбнулся доктор. – Трудностей испугались.

– Ну, я трудностей не боюсь, – самоуверенно заверил я. – Вот, вышел раньше на два дня.

– Хорошо, – спокойно сказал заведующий. – Сейчас введу тебя в курс дела, и валяй! А я тогда с сегодняшнего дня в отпуск ухожу, три года не был.

– Отлично! – обрадовался я.

«Как все замечательно складывается, не успел выйти и сразу становлюсь самостоятельным. Ни тебе профессоров, доцентов, даже завотделением – и тот в отпуск уходит. Ура! Сбылась мечта!»

На деле все оказалось не таким радужным. Отделение было рассчитано на пятьдесят коек, из них двадцать «чистых» (здесь лежали больные без гнойного воспаления и гангрен), размещавшихся на втором этаже трехэтажного корпуса, и тридцать «грязных» (с нагноением и гангренами) на третьем этаже. На первом этаже была поликлиника с рентгенкабинетом и наша ординаторская.

– А почему такие узкие лестницы? – поинтересовался я у Леонтия Михайловича. – И где лифт? Как вы тяжелых больных подымаете в отделение?

– Лифта нет. А больных на носилках по лестнице заносим, – спокойно объяснил Ермаков.

– Но тут же узко. Носилки не развернуть.

– Ничего, научишься, привыкнешь.

– Научишься? – переспросил я. – А что, у вас санитаров нет?

– Нет, – улыбнулся Леонтий Михайлович. – Сами с сестричками и корячимся, таскаем. Это здание строили как общежитие и лишь в последний момент кто-то наверху из районного начальства решил, что надо этот корпус под хирургию отдать. Перестраивать уже что-либо оказалось поздно, там уже отделывали все. Так и мучаемся.

– Теперь начинаю понимать, от чего ваши хирурги убежали.

– Это еще цветочки, – грустно заметил заведующий.

– Какими ж будут ягодки…

– Сдрейфил? – подмигнул мне завотделением.

– Еще чего! Надо таскать – потаскаем, – не особо бодро ответил я.

Не то чтобы я мечтал поднимать на второй и третий этажи хирургических больных на носилках, которые с трудом проходят в узкие проемы, но назвался груздем – полезай в кузов.

Ермаков не обманул – самое тяжелое было впереди: кроме больницы, существовала еще и амбулатория.

Всего у нас должно было быть девять хирургических ставок: три хирурга, отоларинголог, травматолог, уролог, онколог и врач – эндоскопист, отдельно детский хирург. А остался только лор-врач, который по большей части вел свой прием. Остальные уехали искать лучшей доли в город.

– А как же вы дежурите по отделению? Если из хирургов вы один, не считая лора.

– Не сбрасывай нашего лора со счетов! Он тоже хирург, хоть и узкоспециализированный. Он и свои операции делает, и нам ассистирует. При крайней нужде он и аппендицит сможет вырезать, такой вот он у нас молодец. Районный. А дежурных хирургов в отделении у нас отродясь не было. В наличии всего один дежурный врач на всю больницу, на шесть отделений – роддом, гинекологическое, инфекционное, детское, терапия, хирургия. И дежурным врачом заступает любой специалист, включая окулиста и рентгенолога. Остальные дежурят на дому. При необходимости дежурный врач посылает за ними «скорую». Которых много – например, терапевты, – дежурят по очереди, но у нас выбор невелик, ты да я. Будем по очереди дежурить по неделе, когда из отпуска выйду.

– А сейчас, значит, я один буду? – вожделенная самостоятельность уже не казалась мне такой прекрасной, как раньше.

– Ну, пока один, но скоро должны хирурга из области прислать, тебе в помощь, пока я в отпуске, – подбодрил меня Леонтий Михайлович.

– А как же вы один управлялись? И дома дежурить, и больных в отделении вести, и прием, и оперировать? Когда вы все успевали?

– Ну, я один только второй день, тут до тебя парень из областной больницы приезжал подработать, а до него еще были люди. Восьмой-то всего как три месяца удрал.

Познакомившись с персоналом и посмотрев оперблок, я пошел на прием. Кошмар! Вместо двух хирургов и травматолога я принимал пациентов один!

Страдальцев был полный коридор.

Район наш довольно велик, в нем 46 населенных пунктов. Многие деревни расположены в 150–200 километрах от райцентра. Кроме центральной районной больницы, где я теперь работал, было еще пять участковых больниц. В трех из них должны были быть хирурги, но никто не хотел там работать. Поэтому все хирургические больные ехали «в район». А куда им еще оставалось ехать, если до областного центра 600 с лишним километров?

Прием совершенно меня измотал. В тот день я осмотрел шестьдесят человек, взрослых и детей, в основном – с гноем и травмой. Ладно гнойная хирургия – ее мы отрабатывали в интернатуре, но травмы и детская! Что-то я помнил с института, что-то нашел в справочниках, оставленных кем-то из моих предшественников, но не был уверен, что действую правильно.

К четырем часам поток больных иссяк, как и мои силы. Нет, та ЦРБ, где я проходил практику, мало походила на эту. Там был и дежурный хирург, и детский, и травматолог с урологом, и приема я там не вел. Да, в этой больнице хирургия была совершенно особенным занятием. Не для слабаков.

Я решил не сдаваться и засесть за теорию – благо что практики было с перехлестом.

– Ну, как первый день? – поинтересовался Ермаков, когда я с распухшей головой вошел в ординаторскую. – Что-то ты долго.

– Так почти 60 пациентов сегодня было.

– 60 это разве много? После праздников и выходных до ста доходит.

– До ста? – изумился я. – Что ж их, до утра принимать? А оперировать когда?

– Шустрее надо. У меня уже к часу обычно никого нет. Ну, операция – это святое. Либо прием отменяешь, либо после идешь смотреть страдальцев. Так вот, брат.

– Леонтий Михайлович, я ведь раньше никогда не работал в амбулатории, – честно признался я.

– Да это я уже понял, – кивнул заведующий. – Наблюдал со стороны. И травму ты не знаешь, и детей, и урологию. Хорошо пациентов сложных сегодня не было. Вас чему на интернатуре учили?

– В основном патологии и травме органов брюшной и грудной полостей.

– Понятно. То есть человек состоит только из грудной клетки и живота? А всего остального – конечностей, головы, шеи – у него нет? И он сразу взрослым рождается?

– Нет, конечно, – начал оправдываться я. – Но у нас программа так построена, что львиная доля отводится именно патологии груди и живота, а на общую травму и остальное циклы по десять – пять дней всего.

– Знаю, – отрезал Ермаков. – Но если ты собирался ехать в район, тем более сам вызвался, то должен был готовиться более тщательно и по всем дисциплинам, а не только по торакальной и абдоминальной^[1] хирургии.

Мне нечего было ответить районному хирургу, разбирающемуся во всей анатомии; увы, нас действительно готовили не ко всему. Нас учили таким сложным операциям, которые не всякая городская больница может выполнить; а ведь на периферии все более широко и приземленно.

Главная задача районного хирурга – оказать первую врачебную помощь, спасти жизнь человеку. А если потребуется дополнительное сложное вмешательство, то после стабилизации состояния врач должен вызвать узкого специалиста или отправить больного сантранспортом в специализированное отделение многопрофильного хирургического стационара.

В районах основное – травмы опорно-двигательного аппарата. Врач, разбирающийся только в патологиях внутренних органов, но пытающийся при этом лечить переломы, к примеру, трубчатых костей, о которых имеет весьма смутное представление, становится просто опасен. А ведь главный принцип медицины – не навреди!

Господи! Сколько раз потом, когда я освоил травматологию, мне приходилось видеть инвалидов, ставших таковыми только из-за того, что их лечил узкоспециализированный хирург. По моему глубокому убеждению, на периферию нужно посылать хирургов с углубленным знанием травматологии, детской хирургии, урологии и ортопедии.

Детская хирургия – это вообще отдельная статья. В городах все стационары разделены на детские и взрослые, а на периферии этого нет. А сколько людей остались инвалидами из-за острого гематогенного остеомиелита, перенесенного в детстве, только потому, что их лечили хирурги, не знающие особенностей патологии детского возраста! Наверное, только Всевышнему известно их число.

Можно еще долго продолжать в том же духе, но это не изменит положения вещей. А сейчас все еще занятней. С помощью высоких технологий – эндовидео, ультразвуковой и лазерной хирургии – врачи смотрят на операцию в телевизор. Дипломированный специалист проходит годичную интернатуру или двухгодичную ординатуру, все это время видит только новые технологии, а после такого «обучения» едет работать «в район». Он ведь, поди, и в живот войти не сможет!

Сейчас воспаленный аппендикс удаляют эндовидеохирургически (лапароскопически) через очень небольшие проколы. Грыжи передней брюшной стенки оперируют так же. Есть новая технология, позволяющая удалить воспаленный желчный пузырь через рот, вообще без разрезов, – и это великолепно. Надо учить молодых специалистов так работать. Но учить работать только так – пагубная наивность. Не во всех районах есть такое оборудование – точнее, оно мало где есть. В большинстве мест оперируют путем лапаротомии, то бишь через разрез брюшной стенки.