© Б. А. Казаковцев, 2015.

© Издательство «Прометей», 2015.

* * *

Предисловие

На протяжении более чем ста лет обсуждается вопрос о нозологической обусловленности психических расстройств при эпилепсии. Однако решение данного вопроса в значительной мере затруднено тем, что до настоящего времени не уточнено место психических расстройств в общей клинической структуре и динамике болезни.

Представляемые нами результаты структурно-динамического анализа психических расстройств при эпилепсии в соотнесении с основными закономерностями развития болезни расширяют возможности учета клинического многообразия и прогностического значения этих расстройств.

Выявленное соответствие основных групп психических расстройств у больных эпилепсией основным типам течения эпилептического процесса, а также почти равномерное распределение этих групп расстройств в популяции свидетельствуют о существовании не просто континуума, но также «уравновешенности» клинико-прогностических закономерностей при эпилепсии.

Проведенное исследование показало, что структура эпилептического психоза определяется преобладанием в клинической картине одного из основных продуктивных психопатологических синдромов: аффективного, бредового и кататонического, и это обстоятельство в большей мере, чем форма течения психоза – транзиторная, приступообразная^[1] или хроническая, связано с типом течения эпилептического процесса. Полученные данные позволяют предполагать, что структура и синдромокинез продуктивных и негативных психопатологических расстройств, а также основные типы течения болезни имеют отношение к преимущественному поражению рассматриваемых в качестве функциональных систем медиобазальных отделов височной доли, височных и лобных долей мозга в целом.

При проведении комбинированной терапии эпилепсии, протекающей с психическими расстройствами, на разных этапах развития эпилептического процесса отмечаются реципрокные отношения между функциональными системами мозга. Эти отношения в перспективе могут рассматриваться и, возможно, использоваться в качестве основы для формирования церебральных компенсаторных механизмов и, соответственно, в качестве биологической предпосылки улучшения клинического и социального прогноза при данном заболевании.

Введение

Эпилепсия – одно из многократно и многосторонне изучавшихся заболеваний. Ей посвящена огромная литература, в которой рассматриваются вопросы клиники, течения, патогенеза, прогноза. О все возрастающем интересе к проблеме эпилептической болезни свидетельствует, например, то обстоятельство, что в международные и национальные медицинские реферативные издания наряду с такими общими разделами, как «неврология» и «психиатрия», на протяжении ряда лет в качестве самостоятельного включается раздел «эпилепсия».

Распространенность эпилепсии, по данным ВОЗ, составляет от 3,66 до 12,59 на 1000 населения (WHO, 2005). По данным D. S. Hesdorffer и соавт. (2011), один из 26 человек заболевает эпилепсией на протяжении жизни.

Вместе с тем многие аспекты данного заболевания остаются не уточненными. Хотя попытки классификации эпилептических психозов и слабоумия предпринимаются начиная с 1838 года (Е. Esquirol), до настоящего времени нет всестороннего систематического описания их многообразных проявлений. В последние годы при эпилепсии, как и при всяком хроническом заболевании, особенно ощутима потребность в более развернутом, чем прежде, диагнозе и многоосевой классификации (H. Helmchen, 1980; ICD-10; M. Masato и соавт., 2000), которые бы удовлетворяли условиям современного многомерного диагноза и прогноза и способствовали установлению так называемых биопсихосоциальных корреляций.

Препятствует этому сохраняющаяся в мировой литературе тенденция разрабатывать в большей мере неврологические, нежели психиатрические разделы клиники эпилепсии.

Практика показывает, что если подобный подход может быть оправдан и даже необходим на начальных стадиях болезни, то при усложнении ее клинической картины вследствие прогредиентного течения приходится анализировать многообразные при ней психические расстройства. Однако склонность многих неврологов и психиатров оценивать психотические проявления при эпилепсии как сравнительно редкие и потому чуждые этой болезни, в качестве обусловленных, например, комбинацией эпилептического и шизофренического процессов, служит тому, что статика и динамика психических расстройств при ней рассматриваются вне связи с предполагаемым патогенезом.

Вследствие этого при разработке критериев клинического и социального прогноза учитываются в основном пароксизмальные состояния и так называемые широко и неясно трактуемые «изменения личности». К тому же современное состояние учения об эпилептических психозах дает возможность в основном отражать и оценивать психопатологические расстройства при эпилепсии в статике, а динамическая классификация эпилептических психозов в большинстве случаев ограничивается такими унаследованными от прошлого века общими терминами, как транзиторные, затяжные и хронические – с добавлением всеобъемлющего термина «шизофреноподобные», в то время как взаимосвязь продолжительности психоза с его структурой по существу остается мало исследованной.

Вероятно, благодаря дефициту указанных сведений об эпилептических психозах и эпилептическом слабоумии большинство современных работ по вопросам социальной реабилитации больных эпилепсией, несмотря на бесспорно благотворное использование в этих целях нейропсихологических и личностных особенностей больных, имеют своего рода «антипсихиатрический» оттенок. Справедливо возражая против шаблонного описания личностных проявлений у больных эпилепсией и признания большинства из них «слабоумными», их авторы склонны объяснять особенности поведения больных главным образом реакцией личности на болезнь и окружающую среду.

В предлагаемом вниманию читателя исследовании, основанном на анализе данных литературы и собственных данных, показана возможность изучения психопатологических проявлений эпилептической болезни в сопоставлении с основными закономерностями ее течения. В качестве основного метода систематизации многообразных клинических фактов использовался структурно-динамический анализ таких основных клинических проявлений болезни, как особенности личности больных, пароксизмальные расстройства, психотические проявления, деменция, которые прослеживались на всех стадиях течения заболевания. Предлагаемая нами концепция синдромокинеза вариантов психических расстройств при эпилепсии основана на изучении последовательности возникновения и смены синдромов, их усложнения и взаимосвязи, изменения структуры.

С учетом современных представлений о локализации эпилептического процесса дана патогенетическая трактовка клинической динамики болезни. Типология эпилептических психозов и эпилептического слабоумия представлена одновременно с систематизацией круга продуктивных и негативных психопатологических расстройств в их взаимосвязи. Дано обоснование выбора и использования методов комбинированной терапии и реабилитационных мероприятий, способствующих социальной интеграции больных.

Выявленные в ходе исследования данные позволили сформулировать рекомендации для медико-социальной экспертной практики. Предложенный метод эпидемиологического анализа клинических проявлений эпилепсии, одного из самых распространенных заболеваний (по данным литературы, в мире ею страдают от 30 до 50 миллионов человек), в известной мере может быть использован при планировании и организации помощи хронически больным с другими видами патологии.