Дизайнер обложки Алина Сергеевна Степаненко

Корректор Владимир Леонардович Ларин

© Андрей Харитонов, 2021

© Ирина Волкова, 2021

© Алина Сергеевна Степаненко, дизайн обложки, 2021

ISBN 978-5-0053-0347-9

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

ВВЕДЕНИЕ

Отечественную гастроэнтерологию сегодня сложно представить без рекомендаций по питанию. Лечебные столы и номерные диеты ― непременные назначения многих специалистов, занимающихся лечением расстройств пищеварительной системы. Открою страшную тайну: Я НЕ ЛЮБЛЮ ДИЕТЫ. Именно так, крупными буквами. Да-да, проработав без малого 15 лет врачом-диетологом стационара и примерно столько же гастроэнтерологом, я честно признаюсь в том, что не испытываю перед лечебным питанием благоговейного трепета. Более того, считаю, что в большинстве случаев используемые в гастроэнтерологии «лечебные столы» являются слишком жесткими, а ограничения в питании при их соблюдении ― избыточны и бесполезны.

Конечно, всегда есть исключения. Разве кто-то станет отрицать, что в лечении целиакии главным инструментов в руках гастроэнтеролога является аглютеновая диета? А сахарный диабет, подагра и другие обменные заболевания, при которых диета оказывается важным элементом лечения? Все дело в том, что эффективность диеты при этих патологических состояниях не просто описана, но еще и доказана клиническими исследованиями, результаты которых зафиксированы в рекомендациях ведущих экспертных сообществ. А кто-то изучал эффективность диеты №4 по Певзнеру при болезни Крона и язвенном колите? Вот то-то и оно, что нет.

Я немного отвлекся. Итак, я не люблю лечебные столы, не люблю назначать их пациентам, и в то же время решил написать книгу по диете со сложным нерусским названием «low-FODMAP». Что это такое, и почему название этой диеты звучит именно так, расскажу в одной из следующих глав. Сейчас же хочу вспомнить, как именно мне в голову пришла такая идея, и почему к этой диете вообще возник интерес.

Впервые я познакомился с диетой «low-FODMAP» при подготовке рекомендаций по образу жизни и питанию пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника несколько лет назад. Русскоязычных сайтов, рассказывающих про этот рацион питания, нашлось очень мало. Более подробную информацию можно было найти на специализированных форумах, где пациенты с болезнью Крона и язвенным колитом делились друг с другом ссылками на результаты исследований по диете «low-FODMAP».

Спустя два года, когда ко мне на прием стали регулярно приходить пациенты со вздутием живота и синдромом раздраженного кишечника, я вспомнил, что эта диета показала эффективность в лечении обоих заболеваний. Точнее, в уменьшении выраженности симптомов, что для больных данной категории уже неплохой результат. В этот раз мой поиск на просторах Интернета охватил большое количество англоязычных сайтов и несколько новых источников на русском языке. Результатом стал достаточно большой перечень продуктов, разрешенных и запрещенных диетой «low-FODMAP». Перечень, с которым я, по большому счету, не умел работать. По сути, этот список мало отличался от отрывных листков с лечебными столами, которые в массовом порядке выдаются врачами на приеме и которые пациенты быстро выбрасывают как непригодные к использованию. «А чем мои рекомендации будут отличаться от листка с диетой №4?», ― подумал я, и еще внимательнее стал изучать диету.

Оказалось, что различные сайты и форумы приводят лишь списки продуктов, не давая информации о том, что с ними делать. О принципах соблюдения диеты, о роли количества продуктов и влиянии их компонентов на симптомы желудочно-кишечных заболеваний я узнал лишь обратившись к первоисточнику. К тем самым ученым, которые диету low-FODMAP разработали еще в 2005 году. В течение месяца я переводил с английского и писал, писал и переписывал текст этой диеты для своих пациентов и коллег. Результатом стала статья, которая должна помочь пациенту сориентироваться в диете low-FODMAP после короткого разъяснения ее сути врачом на приеме.

Увы, размеры статьи не позволили включить в нее всю необходимую информацию. Возникла идея написать книгу по диете low-FODMAP, которая позволила бы пациентам правильно и эффективно ее соблюдать. Смею надеяться, что у авторского коллектива это получилось неплохо. Мы не хотели писать слишком сложно, но и постарались избегать примитивного описания процессов, происходящих в желудочно-кишечном тракте человека. Там, где это, по нашему мнению, было необходимо, добавлены ссылки на результаты научных исследований и рекомендации международных сообществ. Итак, начинаем!

А. Г. Харитонов

Глава 1, в которой рассказывается об истории создания диеты «low-FODMAP» и ее применении при заболеваниях органов пищеварения

А. Г. Харитонов

Давно известно, что некоторые продукты питания вызывают желудочно-кишечные симптомы: повышенное газообразование, диарею, боль в животе и т. д. Об этом знают не только врачи, но и лица без медицинского образования. Спросите человека, многие годы страдающего, например, от вздутия живота, и он в ту же секунду выдаст перечень продуктов, которые усиливают неприятные симптомы. Молоко и крестоцветные овощи, бобовые и орехи, некоторые фрукты и хлеб (особенно пшеничный и ржаной) ― вот лишь небольшой список газообразующих продуктов. Учащение стула может возникнуть при употреблении того же молока или, например, персиков, нектаринов, черешни, сливы.

Долгое время врачи различных специальностей просто рекомендовали пациентам с желудочно-кишечными симптомами взять и исключить эти продукты из рациона. «Везунчикам» советовали всего лишь пореже их есть. Однако в основе подобных рекомендаций лежал эмпирический подход, поскольку не были известны вещества, вызывающие появление неприятных симптомов. Наконец, несколько десятилетий назад, с развитием технологий появилась возможность выявить компоненты пищи, «ответственные» за повышенное газообразование и учащение стула.

Еще в 1965 году было установлено, что непереносимость молочного сахара лактозы у взрослых людей может вызвать диарею. Сразу несколько публикаций на эту тему открыли важную страницу в гастроэнтерологии: развивающееся с возрастом снижение активности кишечного фермента лактазы приводит к нарушению всасывания молочного сахара с появлением симптомов ― вздутие живота, послабление стула, тошнота и т. д. Это состояние получило название лактазная недостаточность, или гиполактазия взрослых. Несколько позже появились тесты, позволяющие выявить лактазную недостаточность, включая водородный дыхательный тест, определение активности фермента в биоптате тонкой кишки и т. д.

Следующий распознанный «провокатор» гастроэнтерологических симптомов ― фруктоза, или фруктовый сахар. В 1978 году описаны четыре клинических случая исчезновения болей в животе и диареи у пациентов на диете с исключением фруктозы. В 1983 году водородный дыхательный тест с фруктозой показал, что у части детей диарея может быть связана с нарушением всасывания этого углевода. В начале 2000-х годов в результате исследований выявлена эффективность рациона с ограничением количества фруктозы у пациентов с синдромом раздраженного кишечника.

Фруктоолигосахариды (фруктаны) попали под прицел научного сообщества в 1987 году, когда вышла статья американского автора Tanni Stone-Dorshow о возможной роли этих углеводов в образовании кишечных газов. Ученый доказал, что фруктоолигосахариды, эти естественные подсластители, не всасываются в тонкой кишке и расщепляются толстокишечными бактериями с образованием водорода.

В 1990 году M. Ito с коллегами в своей публикации о влиянии «Oligomate-50» на микробиоту кишечника назвали вздутие живота наиболее значимым побочным эффектом галактоолигосахаридов (галактанов), входивших в состав этого пребиотического средства. Эти данные позднее были подтверждены более чем десятью исследованиями, авторы которых отмечали, что при употреблении галактанов наблюдается повышенное газообразование в толстой кишке.

Наконец, изучение воздействия на организм человека длительного употребления таких многоатомных сахарных спиртов, как ксилитол и маннитол в серии исследований в 60-х годах XX века продемонстрировало нередкое возникновение нарушений стула по типу диареи у испытуемых. Подобные же эффекты характерны и для еще одного многоатомного спирта ― сорбитола.

Эти, казалось бы, разрозненные данные, полученные в ходе исследований, разделенных десятилетиями, в конце концов были объединены. Группа авторов из австралийского университета Монаш в г. Мельбурн предложила использовать термин «FODMAP» в отношении описанных углеводов. FODMAP является акронимом из первых букв английских слов: ферментируемые (Fermentable) олигосахариды (Oligosassharides), дисахариды (Disassharides), моносахариды (Monosassharides) и (And) полиолы (Polyols). К олигосахаридам относятся фруктаны и галактаны, к дисахаридам ― лактоза, а фруктоза является моносахаридом. С многоатомными спиртами (маннитол, сорбитол и т. д.) мы уже познакомились ранее.

В 2005 году этими учеными была опубликована первая статья, посвященная гипотезе о возможном влиянии углеводов FODMAP на развитие болезни Крона. В публикации впервые прозвучал термин «диета low-FODMAP», т. е. рацион с низким содержанием FODMAP-углеводов (от англ. «low» ― низкий). С момента первого упоминания в научной прессе данной диеты прошло без малого 15 лет, и сейчас это одна из самых популярных в мире. Авторский коллектив не остановился на достигнутом: было создано целое научное направление для изучения многих вопросов, связанных с диетой low-FODMAP. Каково содержание ферментируемых углеводов в различных продуктах питания и какое их количество следует считать низким? Как правильно соблюдать диету и насколько она безопасна? Ответы на эти и другие вопросы мы получили благодаря усилиям десятков ученых и сотен их помощников.

В настоящее время накоплено достаточное количество научных данных, которые позволяют сделать вывод: диета с низким содержанием углеводов FODMAP может помочь в лечении некоторых гастроэнтерологических заболеваний. Каких именно? Давайте разберемся более детально.

Синдром раздраженного кишечника. Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это хроническое заболевание, широко распространенное в мире: по данным исследований, СРК встречается в среднем у 15 человек из 100 жителей Земли. Основные жалобы, которые беспокоят пациента с СРК: боли в животе, нарушения частоты и консистенции стула (запор или диарея). Дополнительно может отмечаться избыточное газообразование, вздутие живота и т. д. Несмотря на недостаточность знаний о точной причине возникновения СРК, медицинской науке известен ключевой механизм развития боли при этом заболевании ― повышенная чувствительность нервных окончаний толстой кишки, из-за которой обычные стимулы воспринимаются как избыточные. Так, давление на стенки толстой кишки и ее растяжение газами и каловыми массами, которое в норме человеком никак не воспринимается, при СРК ощущается как боль. Болевой сигнал передается в центральную нервную систему (головной мозг), что, в свою очередь, может вызывать стимуляцию кишечника, изменяя его моторику, нарушая частоту и консистенцию стула.

Около ²/₃ пациентов с СРК считают, что симптомы их заболевания усиливаются после приема пищи. Многим «опытным» пациентам с длительным течением болезни эмпирическим путем удалось установить продукты, приводящие к ухудшению. Некоторые люди с СРК вынужденно исключают почти все продукты питания, поскольку не могут точно выявить «провокаторов» болей в животе, нарушений стула и повышенного газообразования. Тем не менее, уже к началу 2000-х годов была накоплена информация о том, что пища с высоким содержанием лактозы и фруктозы, а также бобовые, капуста, яблоки, лук, пшеница, кофе и алкогольные напитки входят в перечень плохо переносимых и провоцирующих симптомы СРК.

Попытки исследовать «ограничительные» диеты при СРК предпринимались неоднократно. Увы, эффективность безглютеновой (аглютеновой) диеты так и не была доказана, противоречивые данные наблюдались в отношении без- и низколактозного рациона. На сегодняшний день такие диетологические подходы при лечении СРК не рекомендованы [1].

В конце 2000-х годов взоры ученых обратились к диете с низким содержанием ферментируемых углеводов, той самой диете low-FODMAP. К этому моменту имелось научное подтверждение влияния некоторых углеводов (например, фруктозы и лактозы) на симптомы СРК у части пациентов. Предполагалось, что использование рациона с низким содержанием углеводов FODMAP поможет облегчить состояние этих больных. С 2010 года было проведено более 20 исследований, посвященных эффективности диеты low-FODMAP у людей с СРК. Мета-анализ результатов клинических исследований был представлен в 2018 году [2]: эта диета уменьшает выраженность болей в животе и желудочно-кишечных симптомов в целом, а также улучшает качество жизни пациентов с СРК. Не удивительно, что очень быстро ведущие сообщества гастроэнтерологов стали рекомендовать диету low-FODMAP в качестве одного из способов коррекции симптомов при СРК [3, 4].

В чем же «виноваты» углеводы FODMAP? Какое действие они оказывают на желудочно-кишечный тракт человека с СРК? Известно, что эти углеводы плохо всасываются в тонкой кишке (фруктоза, лактоза, полиолы) или не всасываются вовсе (фруктаны и галактаны). Невсосавшиеся молекулы поступают в толстую кишку, где очень быстро расщепляются нормальными бактериями с образованием газов, прежде всего водорода. FODMAP-углеводы обладают высокой осмотической активностью: их продвижение по тонкой кишке приводит к перемещению жидкости в просвет кишечника, что служит причиной послабления стула вплоть до диареи. В результате увеличивается объем каловых масс, поступающих в толстую кишку. Каловые массы и образовавшийся газ растягивают стенку толстой кишки, а как мы уже знаем, у пациентов с СРК это провоцирует боль в животе (схема 1).

Схема 1. Возможные механизмы влияния FODMAP-углеводов на кишечник при СРК.

Симптомы воспалительных заболеваний кишечникавоспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), таких как болезнь Крона и язвенный колит, могут уменьшиться при соблюдении диеты low-FODMAP. Конечно, речь идет не об уменьшении количества крови в стуле или воспалительной активности. Современные руководства предлагают использовать этот рацион питания у пациентов с неактивным ВЗК, т. е. в фазу ремиссии. Возникает вопрос ― зачем?